1.6.2.2 Estreñimiento
En los pacientes terminales tiene una incidencia muy alta, ya que supone el 75% en las fases finales de la vida. En el caso de los pacientes que precisan opioides supone el 90%, ya que los opiodes actúan en todos los niveles del intestino, favoreciendo el estreñimiento:
- Disminuyen la motilidad intestinal.
- Modifican la secreción intestinal, aumentando la absorción de agua y electrolitos y disminuyendo la secreción biliar, pancreática e intestinal.
- Disminuyen el reflejo de defecación.
- Aumentan el tono de todos los esfínteres.
- Con frecuencia está insuficientemente tratado.
Cuidados
- Valorar hábitos de defecación y consistencia de las heces.
- Prevenir el estreñimiento mediante el tratamiento médico pautado.
- Favorecer la ingesta de líquidos si las condiciones del enfermo lo permiten.
- Atender lo antes posible el reflejo de eliminación, proporcionando intimidad al paciente encamado.
- Tratamiento local de las hemorroides o alteraciones locales para evitar el dolor al defecar y pautar lubricante urológico antes de cada deposición.
Tratamiento
Las fibras, no están indicadas en pacientes terminales, ya que unido a la baja ingesta de líquidos que tienen estos pacientes, puede favorecer impactaciones fecales. Existe evidencia de que la combinación de un laxante osmótico y un estimulante del peristaltismo, es más efectiva que la monoterapia en pacientes en tratamiento con opioides, siendo el tratamiento de elección en estos pacientes. Si no se consigue controlar el estreñimiento, se asocia un tercer fármaco, que será el aceite de parafina.
Laxantes rectales: que con frecuencia se asocian al tratamiento con laxantes orales:
- Acción solo local, estando en este grupo los supositorios de glicerina, y las canuletas de citrato sódico, útiles para ablandar las heces.
- Acción sistémica, los supositorios de bisacolido, que estimulan el peristaltismo. Es la mejor opción si no disponemos de la vía oral, ya que tienen un efecto sistémico y se pueden pautar cada 48 / 72h, para mantener la función evacuadora. Enemas, Osmóticos con duphalac, o salinos con fosfatos. Si las heces en ampolla rectal son blandas, usarlos con sonda rectal.
Se produce por la formación de una gran masa fecal y cursa con ausencia de deposiciones y con persistencia de ruidos intestinales. En los pacientes en situación Terminal, sólo trataremos el síntoma si este causa malestar o si puede ser la causa de aparición o agravamiento de un delirium.
Si decidimos tratar lo haremos con medidas poco agresivas y con sedación.
– Alta: ha aumentado su frecuencia por el uso de opiáceos, aunque sigue suponiendo el 10% del total.
- Aplicar enemas de limpieza con 1500cc de agua tibia + 2 cucharadas de duphalac + 2 cucharadas de aceite de oliva + 2 canuletas de micralax.
- Posteriormente se aplica un enema de fosfatos, con sonda rectal.
- Se pueden asociar laxantes osmóticos y estimulantes del peristaltismo, tanto orales como rectales.
– Rectal: en el 90% de los casos y la actuación va a depender de la consistencia de las heces:
√ Heces blandas:
- Supositorios de bisacolido (dulco-laxo) diariamente hasta que responda.
- Enema por encima del recto, con sonda rectal.
√ Heces duras: hay que ablandar, por lo que Inicialmente indicaremos supositorios de glicerina, o canuletas de citrato sódico y si no responde proceder a extracción digital.
- Enema de aceite la noche anterior.
- Aplicamos compresas calientes para favorecer la dilatación anal.
- De elección el lubricante anestésico.
- Se moviliza el fecaloma fraccionándolo.
- Posteriormente seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminación.
Suele existir más de una causa para provocar el vómito y cada una de ellas lleva al estímulo del vómito por distintas vías, por lo que los receptores implicados son diferentes.
El vómito se produce como respuesta a estímulos relacionados con la enfermedad de base, o con los tratamientos. En el mismo paciente suelen existir diferentes vías de estimulación del centro del vómito, por lo que se debe tratar cada estimulo con el antiemético más específico.
- No obligar a comer al enfermo, dándole pocas cantidades y a demanda.
- Si lo desea, líquidos frescos o infusiones de manzanilla o tila.
Dar dietas pastosas o de fácil masticación.
- Evitar olores fuertes.
- Comprobar si hay impactación fecal, ya que pueden ocasionar vómitos, así como si hay distensión abdominal o dolor.
- Posición Fowler durante la ingesta y una hora después para favorecer el tránsito y evitar complicaciones si vómito.
En cuidados paliativos es importante la prevención porque son pacientes de alto riesgo. Para ello adoptaremos todas las medidas que ayuden a impedir su aparición y si ya existe para impedir su progresión y en la medida que su estado nos lo permita.
- Utilización de escalas de valoración para su seguimiento.
- Explicar al paciente y a su familia el procedimiento a seguir, y pedir su colaboración en la medida de sus posibilidades.
- Instalar colchón preventivo y almohadillar las zonas de riesgo.
- Valorar diariamente el estado de la piel.
- Realizar higiene con la frecuencia necesaria, mínimo c/24h, secando minuciosamente la piel.
- Mantener ropa de la cama seca. Evitando arrugas y cuerpos extraños.
- Masajear con aceites grasos hiperoxígenados, prominencias óseas vulnerables y sobre zonas enrojecidas.
En primer lugar es necesario diferenciar entre el soporte emocional que todo el equipo proporciona al paciente y sus allegados y las intervenciones psicoterapéuticas específicas que puedan necesitar. Existe evidencia de que las intervenciones individualizadas, como las proporcionadas por personal de enfermería especializado o por un equipo multidisciplinar, son eficaces. Según los resultados generales de diversos estudios, el mayor beneficio se observa en la disminución de la tristeza y la depresión, y también se observa una mejoría en los mecanismos de afrontamiento.
La intervención más conveniente a mi parecer para el soporte psicoemocional del equipo es el uso del counselling o asesoramiento, entendido tal como se refleja en la definición de la British Association for Counselling en 1992: “el uso de los principios de la comunicación con el fin de desarrollar el autoconocimiento, la aceptación, el crecimiento emocional y los recursos personales. El counselling puede estar implicado en la dirección y resolución de problemas específicos, la toma de decisiones, el proceso de hacer frente a las crisis, el trabajo a través de los sentimientos o los conflictos internos, o la mejora de las relaciones con las demás personas. El papel del profesional es facilitar la tarea del paciente, a la vez que respeta sus valores, sus recursos personales y su capacidad de autodeterminación”.
De esta definición se desprende que el counselling se basa fundamentalmente, en habilidades sociales (dentro del marco de la comunicación asertiva), en técnicas de autocontrol y en estrategias de resolución de problemas. En él se evita la aseveración, utilizando la pregunta como herramienta básica de trabajo, por lo que fomenta que la persona pueda responderse a sí misma y por lo tanto se produzcan cambios con gran probabilidad de estabilidad tanto a nivel cognitivo como conductual.
Por otra parte, la utilización del counselling facilita igualmente el seguimiento de los principios de la Bioética. Así, plantea la relación de ayuda entre sujetos autónomos a pesar de la gran vulnerabilidad de las personas en esta situación.
El temor al dolor y al sufrimiento que experimentan muchos enfermos terminales podría ser evitado con diversas medidas que pueden reducir la intensidad del sufrimiento, su vivencia y reforzar la autoestima del paciente y su apoyo psicosocial:
- Detectar a tiempo los síntomas, miedos y situaciones que preocupen al paciente, así como sus orígenes.
- Compensar o atenuar dichos síntomas y tratar de suavizar la amenaza que representan por la puesta en práctica de los recursos terapéuticos existentes.
- Detectar y potenciar los propios recursos del paciente a fin de disminuir, eliminar o prevenir la sensación de impotencia.
- Aumentar, hasta donde sea posible, su percepción de control de la situación.
También es necesario en counselling mantener una comunicación clara, continua, abierta y fluida con el paciente y la familia ya que ésta supone el elemento terapéutico básico en cuidados paliativos, permite la actuación coordinada del equipo, la manifestación de necesidades a cubrir y la “ventilación” de sentimientos. La comunicación abierta y la expresión de sentimientos promueven la adaptación.
En cuanto a las intervenciones psicoterapéuticas, serán específicas del profesional de la psicología, y deben ser dirigidas tanto al paciente como a la familia y desde nuestro punto de vista, manteniendo en mente el objetivo interprofesional común de promover el máximo bienestar posible y facilitar el proceso de adaptación. Igualmente, estas intervenciones psicológicas están asociadas con mejoras en calidad de vida, estado de ánimo, afrontamiento, sensación de control y adaptación física y funcional.
Para terminar, puede decirse que es necesario hacer una evaluación que contemple los diferentes aspectos psicosociales y parece que las intervenciones conductuales o de asesoramiento pueden mejorar la calidad de vida, la capacidad de afrontamiento y la depresión; pero hay menos datos para precisar qué tipo de intervención es más eficaz. Las intervenciones exigen disponer de profesionales con la preparación adecuada para llevarlas a cabo.
El papel del estado psicoespiritual en la evolución de los pacientes terminales está poco estudiado y puede acompañarse de una serie de elementos relevantes, como pueden ser:
- El sentido de la fe: todos los estudios que hablan de fe se refieren a su aspecto religioso, mostrando que la fe otorga fuerza, se asocia a actitudes positivas con relación al diagnóstico y a la calidad de vida y sirve de apoyo a los individuos con enfermedad terminal.
- Capacidad, seguridad y confianza: este apartado incluye ausencia de problemas económicos, sentido de autonomía y control, alegría y paz interior, ganas de vivir y cumplimiento del proyecto vital. Estos aspectos están relacionados con aumento del bienestar psicoespiritual, una vida con significado, con la calidad de vida y con una buena muerte.
- Vivir con sentido y esperanza: los enfermos capaces de encontrar sentido a la vida y de tener esperanza tienen mayor bienestar psicoespiritual, mejor calidad de vida y menor sufrimiento psicológico. A esto contribuyen varios factores: buenas relaciones personales y capacidad para mantener un sentido de normalidad en la vida cotidiana.
De todas formas, no se dispone de datos y estudios adecuados para medir el impacto de cualquier intervención específicamente diseñada sobre el sufrimiento espiritual, pero en lo que la literatura consultada coincide es en la importancia de tener en cuenta esta dimensión del ser humano y en sus repercusiones en el bienestar general del individuo en situación terminal.
Tampoco existe evidencia apropiada que determine cómo debería proporcionarse la atención espiritual. La guía NICE recomienda escuchar las experiencias del paciente y las preguntas que le puedan surgir; afirmar su humanidad; proteger su dignidad, autoestima e identidad; y garantizar que se ofrezca apoyo espiritual como parte integral de una atención que abarque los cuidados psicológicos, espirituales, sociales y emocionales, de acuerdo a las creencias del paciente o a su filosofía de vida. Añade que es posible ofrecer muchos aspectos del apoyo espiritual en cualquier contexto; por familiares, amigos, grupos de fe, sacerdotes u otros asesores espirituales y profesionales sanitarios. Las necesidades espirituales de los pacientes pueden variar a lo largo del tiempo.