1.6 Control de síntomas

En Cuidados Paliativos, la tos plantea problemas cuando no es productiva y causa de malestar por el síntoma en sí y porque puede exacerbar otros síntomas, como el dolor, la disnea o el insomnio.

Se administran los cuidados que son comunes a todas las patologías que cursen con síntomas respiratorios:

• Las medidas para eliminar las secreciones (aspiración, drenaje postural) pueden ocasionar más prejuicios que beneficios.
• Evitar factores que puedan precipitar la tos (productos de limpieza, tabaco,…).
• Mejorar la humedad ambiental.
• Elevar la cama, posición Fowler ó Semifowler.
• Eliminar prendas constrictivas.
• Hidratar fosas nasales sin base alcohólica con Administración de oxígeno.
• Cuidados de la boca si existe sequedad de mucosas.

Es la expectoración de sangre, acompañada de tos, procedente del árbol bronquial o del pulmón. Cuando la hemoptisis es masiva, constituye una urgencia paliativa. Se presenta en el 30% de los pacientes con carcinoma pulmonar, con importante repercusión clínica y ansiedad en el paciente y en sus cuidadores. Con menor frecuencia se presenta en la evolución de Patologías inflamatorias: EPOC, TBC, Bronquiectasias, Absceso pulmonar, Neumonía.

Cuidados:

• El riesgo de que se produzca sangrado, es un factor que preocupa a paciente y familiares. Por lo tanto nuestra actitud será comprensión ante sus dudas, temores, inseguridades.
• Recomendaremos reposo en decúbito lateral del lado que está sangrando.
• Si hay riesgo de hemoptisis masiva es importante que tengan preparados toallas de color oscuro (verdes o rojas) para evitar el impacto visual del sangrado, tanto para el paciente como para su familia y procurar no dejar solo al paciente.
• Asegurarnos que disponen de medicación para sedar al paciente en esa situación.

En hemoptisis masiva: cuando la hemoptisis es mayor de 200cc en 24h, constituye una urgencia paliativa, ya que puede conducir a la muerte por asfixia en unos minutos. Su presencia es un factor de mal pronóstico y es una de las causas de fallecimiento de los pacientes con carcinoma broncogénico.

Factores de riesgo

Los pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada y que además presentan:

• Aumento de la tos.
• Sobreinfección respiratoria.
• Alteraciones de la coagulación (hepatopatía, trombocitopenia, pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales,..)

Es una experiencia subjetiva y angustiosa de dificultad respiratoria. Es una sensación de falta de aire, tan difícil de llevar para los pacientes, como el dolor. Al ser un síntoma subjetivo a veces solo lo percibe el paciente, por lo que hay poca correlación entre hipoxia y disnea y tampoco existe correlación con la frecuencia respiratoria, pudiendo existir disnea sin taquipnea y taquipnea sin disnea.

Es el síntoma principal en el curso de enfermedades avanzadas por lo que constituye un signo de mal pronóstico, siendo una de las causas más frecuentes de sedación. En los pacientes oncológicos se presenta:

• En el 40% de los canceres terminales.
• En el 70% de los broncogénicos.

La prevalencia en pacientes no oncológicos es del 85% en los que presentan ICC y llega al 90% en los que presentan EPOC.

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La corrección de la disnea es más compleja que la de la hipoxia. Siempre debemos intentar el tratamiento etiológico, por lo que deben tratarse de forma específica las causas reversibles de la disnea:

• Antibióticos si hay infección.
• Broncodilatadores y corticoides si hay broncoespasmo.
• Anticolinérgicos si hay secreciones.
• Tratamiento de la insuficiencia cardiaca si existe.
• Transfusión si hay anemia.
• Paracentesis o pleurodesis, si está indicada.

Si el paciente presenta crisis de disnea de forma habitual ante determinadas situaciones (el aseo personal, la deambulación, la defecación…) se debe pautar una dosis de rescate, solo con morfina, antes de dicha situación. La disnea no controlada, es la primera causa de indicación de sedación terminal.

Oxigenoterapia

Su indicación para aliviar la disnea en reposo cuando la saturación es inferior al 90%, está clara, pero hay evidencia de que el oxigeno puede mejorar la disnea en los pacientes con cáncer, con cifras de saturación por encima del 90% aunque en muchas ocasiones puede que el beneficio viene dado por la sensación de frío en la cara, o por la sensación de menor trabajo respiratorio.

En ausencia de evidencia que permita predecir qué pacientes pueden beneficiarse más del tratamiento con oxígeno para mejorar la disnea, se recomienda pautarla si creemos que el paciente puede aliviarse y valorar la continuidad, según la respuesta individual.

Es el ruido percibido con los movimientos respiratorios producido por la oscilación de las secreciones respiratorias en la hipofaringe y que se produce en la fase de últimos días.

Las secreciones son bien toleradas por el paciente que está en agonía, pero producen mucho malestar en sus cuidadores porque tienen la sensación de que se está ahogando, por lo que debemos explicarles que es una manifestación más de la agonía, aunque podemos intentar disminuirlas. Así:

• Recomendaremos que descanse en decúbito lateral.
• No nos planteamos la aspiración de las secreciones.

Con frecuencia estos síntomas se presentan juntos y el síndrome astenia, anorexia, adelgazamiento (AAA), está presente en el 25% de los pacientes en etapas iniciales de la enfermedad y se incrementa con la progresión de la enfermedad siendo el síntoma más frecuente, llegando al 80% en los pacientes con enfermedad oncológica avanzada.

Astenia: Cansancio ante mínimos esfuerzos.

Anorexia: Pérdida de apetito.

Caquexia: Desnutrición y pérdida de peso.

Es uno de los motivos más frecuentes de preocupación de los pacientes y de sus familiares, por el significado de perdida de salud.

Astenia

Puede formar parte del síndrome, aunque en ocasiones es la única que puede presentarse de forma aislada y se caracteriza por:

• Debilidad generalizada, Hay una pérdida de energía desproporcionada a la actividad.
• Cansancio anticipado, siendo incapaz de iniciar cualquier actividad.
• Disminución de la capacidad de concentración.
• Alteración de la memoria.
• Labilidad emocional.

La astenia la encontramos casi en todos los pacientes y son muchos los factores implicados: dolor, anemia, efecto secundario de la quimioterapia, depresión, teniendo además un componente subjetivo individual importante.

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En la mayoría de los casos no se identifica ninguna causa tratable y el equipo debe apoyar al paciente para que adapte sus actividades a la disminución de la capacidad funcional que presenta, enfatizando lo que todavía es capaz de hacer.

Anorexia / caquexia

Clínica:

• Anorexia con disminución de la ingesta y caquexia por ayuno acelerado.
• Nauseas crónicas.
• Atrofia del tejido muscular y graso, que se acompaña de astenia, con disminución de la capacidad funcional, con cansancio ante mínimos esfuerzos.
• Anemia.

• Edemas en miembros inferiores.
• Deterioro de la calidad de vida, del estado general y de la imagen corporal.

En la cuarta parte de los pacientes no se encuentra otra causa final de fallecimiento que la propia caquexia. Es una situación clínica de difícil manejo, ya que para la familia ofertarle comida y que el paciente coma es su modo de sentirse útiles en el cuidado del paciente, por lo que para ellos tiene mayor importancia y trascendencia que para los propios pacientes.

Debemos conocer y tener en cuenta el significado social y cultural de la falta de apetito y las dificultades para la alimentación, con una exploración sobre las expectativas y creencias sobre la alimentación tanto de los pacientes como de sus cuidadores.

Es importante desdramatizar y que la familia entienda que la anorexia es la consecuencia de la progresión de la enfermedad y no la causa, y que conseguir que coma:

• No aumenta la supervivencia ni la calidad de vida.
• Tampoco va a hacer que aumente la masa muscular y el tejido graso, ya que existe una alteración en el metabolismo proteico y graso.

Cuidados

• Controlar síntomas más comunes que afectan a la alimentación: xerostomía, vómitos, diarrea, estreñimiento.
• Procurar buen estado de la boca, limpia e hidratada.
• Ofrecer los alimentos preferidos del paciente.
• No forzar al paciente a comer, ni beber.
• Si hay disfagia: adaptar el volumen y/o la viscosidad de los sólidos y/o líquidos.
• Sin horarios estrictos.
• Toleran mejor las comidas de las mañanas.
• Pequeñas cantidades de ingesta, con mayor frecuencia.
• No hay alimentos prohibidos.
• Evitar olores fuertes.

Cuidados de la boca

Las lesiones bucales tienen gran repercusión en la calidad de vida del paciente por interferir en:

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• Funciones físicas: Perjudican la nutrición oral, provocando: malnutrición, anorexia y caquexia.
• Funciones psicológicas: Relativas al rol que la cavidad oral juega en la comunicación, la vida social y el placer asociado al comer.

Los Objetivos en estos cuidados serán:

• Mantener la cavidad oral húmeda y limpia.
• Evitar molestias por sequedad.
• Disminuir el riesgo de infección y mal olor.
• Prevenir la halitosis.
• Favorecer la comunicación del enfermo.
• Favorecer el disfrute de los alimentos.
• Proporcionar confort al paciente.

Los cuidados recomendados para conseguir estos objetivos, pero siempre priorizando el bienestar a la realización de protocolos, son:

• Valorar el estado de la boca diariamente.
• Limpiar la boca dos veces al día, incluyendo la lengua. (Si el estado del paciente lo permite).
• Aumentar ingesta líquidos, si los tolera.

Las afecciones principales que nos vamos a encontrar son:

• Boca seca (Xerostomía), y/o dolorosa (Mucositis secundaria a quimio/radioterapia).
• Infecciones por hongos.
• Infecciones víricas.
• Problemas relacionados con prótesis dentales.

Boca seca o xernstomía: (60-90%): Implica sensación subjetiva de sequedad en la mucosa bucal, así como disminución funcional o patológica de las glándulas salivales (hiposialia). Es un proceso que puede presentarse de forma crónica o transitoria.

Cuidados

• Si es secundaria a ingesta de fármacos revisar la necesidad de tomarlos.
• Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Enjuages desbridantes. (1/4 agua oxigenada y % bicarbonato).
• Enseñar y adiestrar al enfermo y la familia en los cuidados de la boca.

Para aumentar salivación y humedad de la mucosa:

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• Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón sin azúcar.
• Masticar trocitos de piña.
• Enjuagar con manzanilla y limón. (No usar limón si hay deshidratación).

Boca dolorosa

Cuidados:

• Tratar las infecciones si son la causa.
• Analgésicos por vía oral y parenteral.
• El enjuague de primera elección es el de morfina diluida (en agua o en suero) 1amp. al 1% o al 2% en 15 m£ (se puede realizar con Oramorph).
• Enjuagues de manzanilla sin limón, para evitar escozor.
• Dieta blanda o líquida. Alimentos fríos o a Temperatura ambiente.
• No colocar dentadura postiza.

Boca sangrante

Cuando un paciente presente esta patología nos puede ser útil utilizar.

• Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico.
• Humedecer boca con cubitos de hielo o administrar líquidos helados.
• Alimentos fríos y blandos.
• No cepillar los dientes.