11.3 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en tomografía axial computarizada

11.3 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en tomografía axial computarizada

Definición:

Es un estudio por imágenes que muestra cortes anatómicos del órgano en estudio. Objetivo:

– Dar el cuidado y acompañamiento necesario para la realización del estudio diagnóstico.

– Detectar alteraciones del sistema nervioso.

– Identificar y/o confirmar un diagnóstico.

Nivel de atención:

– II y lll.

Nivel de complejidad:

– Medio.

Recursos humanos:

– Profesionales enfermería.

– Auxiliares de enfermería.

– Estudiante con supervisión.

– Asistente de pacientes Material y equipo:

– Expediente de salud.

– Equipo de toma de vía.

– Camilla o silla.

Actividades

– Lavarse las manos.

– Revisar la indicación en el expediente de salud y en la orden de solicitud del estudio.

– Verificar los datos de identificación del usuario(a), el día y la hora asignada

– Informar al usuario(a), del procedimiento y solicitar el consentimiento.

– Medir y registrar los signos vitales

– Si el estudio es con medio de contraste:

  • Verificar que esté disponible el reporte de estudio de función renal (nitrógeno ureico y creatinina). Si están alterados informar al médico para lo procedente.
  • Verificar, anotar e informar sobre historia de alergias en el usuario(a).
  • Verificar que el usuario(a) no haya ingerido alimentos en las últimas cuatro horas.
  • Canalizar vía periférica con catéter número 18.

– Solicitar al funcionario de enfermería el traslado y acompañamiento del usuario(a) a la sala de rayos x según lo requiera su estado de salud.

– El auxiliar de enfermería designado a la sala de rayos x verifica el cumplimiento de los requisitos anteriores y aplica el medio de contraste.

– El funcionario de enfermería da el acompañamiento necesario para que el usuario(a) se coloque en la mesa de estudio.

– El funcionario de enfermería da el acompañamiento necesario para regresar al usuario(a) a su unidad, una vez concluido el estudio.

– La enfermera(o) registra en la nota de enfermería, siguiendo criterios de calidad, la realización del estudio.

Principios

– Prevención de la programación de microorganismos.

– Previene acciones de orden legal.

– Permite la seguridad en el cuidado y previene accidentes.

S Previene reclamos de orden legal y evidencia el cuidado.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Errores de identificación de usuario(a).

– Reacciones alérgicas.

– Daño renal residual.

11.4 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en resonancia magnética

Definición:

Es un estudio por imágenes de las estructuras, que muestra cortes anatómicos del órgano en estudio.

Objetivo:

– Dar el cuidado y acompañamiento necesario para la realización del estudio diagnóstico.

– Detectar alteraciones del sistema nervioso.

Nivel de atención: lll

Nivel de complejidad:

– Alto.

Recursos humanos:

– Profesionales enfermería.

– Auxiliares de enfermería.

– Estudiante con supervisión.

– Asistente de pacientes.

Material y equipo:

– Expediente de salud.

– Equipo de toma de vía.

– Camilla o silla.

– Medio de contraste.

Actividades

– Realizar higiene de las manos.

– Revisar indicación en el expediente de salud, la orden de solicitud del estudio.

– Solicitar el consentimiento al usuario(a) y verificar su autorización.

– Medir y registrar los signos vitales.

– Si el estudio es con medio de contraste:

  • Verificar el reporte de estudio de la función renal (nitrógeno ureico y creatinina). Si los resultados están alterados, informar al médico para lo procedente.
  • Verificar e informar sobre historia de alergias del usuario(a). o Canalizar vía periférica con catéter número 18 en el miembro superior derecho.
  • Pesar y anotar. Coordinar con nutrición para que calcule las medidas antropométricas.
  • No portar objetos metálicos.

– Coordinar el traslado y acompañamiento del usuario(a) a la sala de Rx.

– La enfermera(o) o, por delegación, el auxiliar de enfermería designado a la sala de resonancia debe verificar el cumplimiento de los requisitos anteriores y aplicar el medio de contraste.

– Entregar al personal de sala de resonancia al usuario(a), el cual lo acompañará en sala del resonador.

– Coordinar el acompañamiento al usuario(a) para el regreso a su unidad, una vez concluido el estudio y observar por efectos secundarios.

– Elaborar la nota de enfermería, siguiendo criterios de calidad.

Principios:

– Permite la seguridad en el cuidado y previene accidentes.

Observaciones:

– Los menores de edad deben ser acompañados por los padres quienes firman el consentimiento.

– El usuario(a) no debe haber ingerido alimentos en las últimas cuatro horas.

– El usuario debe estar Nada Via Oral, en el caso de examen de órganos abdominales.

– Para el examen de vías urinarias, el usuario(a) debe tener la vejiga llena; si tiene sonda Foley, pinzarla 4 horas antes del estudio.

– Si se trata de un estudio de cerebro, el usuario debe tener el cabello limpio, sin prensas, ni fijadores.

– Si se trata estudios óseos, debe haber estudios radiológicos previos.

– En los usuarios portadores de prótesis metálicas o que estén conectados a un ventilador o marcapasos, la resonancia magnética no se puede realizar como medio diagnostico.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Errores de identificación del usuario(a).

– Reacciones alérgicas.

– Daño renal residual.

– Lesión por atracción electromagnética.

– Alteración emocional por estado claustrofóbico.

11.5 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en punción lumbar

Definición:

Es un procedimiento de diagnóstico o de tratamiento utilizado para recolectar líquido cefalorraquídeo con el fin de determinar la presencia de una enfermedad o lesión. Se inserta una aguja en la parte inferior de la columna vertebral, generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, y una vez que la aguja está en el espacio subaracnoideo (espacio entre la médula espinal y su cobertura, las meninges), se pueden medir las presiones y recolectar líquido para evaluarlo.

Objetivo:

– Obtener muestras de líquido cefalorraquídeo para diagnóstico y tratamiento.

– Medir la presión del líquido cefalorraquídeo.

– Extraer líquido cefalorraquídeo para aliviar la presión intracraneana.

– Administrar algún medicamento.

– Establecer la presencia de sangre y otros componentes en el líquido cefalorraquídeo.

– Promover cooperación del usuario mediante los cuidados de enfermería y la orientación sobre el procedimiento.

Nivel de atención: lll

Nivel de complejidad:

– Medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o).

– Auxiliar de enfermería.

– Estudiantes con supervisión.

– Asistentes de pacientes.

Material y equipo:

– Expediente de salud.

– Bolígrafo con tinta de color azul o negra.

– Equipo de punción lumbar estéril.

– Tubos de ensayo estériles.

– Una jeringa de 2 mililitros.

– Jeringa de 3-10 y 15 mililitros (si se requiere administrar medicamentos).

– Raquimanómetro estéril con llave de tres vías.

– Guantes estériles.

– Agua estéril.

– Antiséptico establecido por Comité de Infecciones Intrahospitalarias.

– Frasco con jabón antiséptico.

– Frasco con anestésico local.

– Medicamento preparado si está indicado.

– Delantal estéril.

– Cubre bocas, gorro.

– Torundas de algodón estéril.

– Campo estéril abierto.

– Recipiente para descartar desechos según Normas de Prevención y Control de Infecciones y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.

Actividades

– Verificar la identidad del usuario(a), la fecha y hora concedida para el examen.

– Realizar lavado de manos según procedimiento.

– Informar al usuario(a) acerca del procedimiento.

– Medir y registrar los signos vitales.

– Preparar el equipo de punción lumbar y los insumos necesarios.

– Abrir el equipo de punción lumbar; agregar el raquimanómetro, jeringa para administrar medicamentos y aguja corriente raquídea.

– Agregar antiséptico a las torundas de gasa, que se encuentran dentro del recipiente.

– Colocar al usuario en posición decúbito lateral derecho o izquierdo (según indicación médica), con muslos y piernas flexionadas, arqueando la espalda (posición fetal).

– Colocar un brazo alrededor de los muslos y el otro alrededor del cuello, entrelazando las manos por delante del usuario(a).

– Descubrir la zona anatómica a puncionar en el usuario (a).

– Proveer anestésico local al médico, si lo solicita.

– Informar al usuario(a) que respire con suavidad y no detener su respiración o hacer fuerza durante el procedimiento.

– Observar y detectar signos y síntomas como: coloración de tegumentos, respiración, movimientos anormales, quejido o llanto quejumbroso, cefalea, vómitos, convulsiones u otros.

– Rotular la muestra del líquido recolectada, con el nombre del usuario(a), número de expediente, nombre del servicio, fecha y número de cama, al laboratorio.

– En la zona de punción colocar cinta adhesiva estéril; el médico la coloca en forma compresiva.

– Colocar al usuario(a) en posición decúbito dorsal, sin almohada, de acuerdo a indicación médica.

– Elaborar nota de enfermería en el expediente de salud, cumpliendo criterios de calidad establecidos, especificando:

  • Hora en que se realizó la prueba.
  • Nombre del médico que realizó la punción lumbar.
  • Cantidad de líquido extraído.
  • Características del líquido extraído (purulento, cristalino), goteo lento o rápido, medicamentos aplicados por el médico.
  • Condición del usuario(a) antes, durante y después del procedimiento.
  • Nombre y número de licencia del profesional de enfermería que brindó asistencia y cuidados durante el procedimiento.

– Dar el cuidado posterior al equipo, siguiendo las Normas para la Prevención, Control de Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.

Observaciones y puntos clave

– No reforzar la ingestión de líquidos

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Trauma.

– Dolor en el sitio de punción.

– Cefalea.

– Infección.

11.6 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en la valoración de signos neurolóqicos

Definición: «Signo neurológico blando» se refiere a los hallazgos que son consecuencia del deterioro en la integración de tres áreas funcionales de alto orden: integración de unidades sensoriales más complejas, coordinación de la actividad motora, y secuenciación de los patrones motores.

Objetivos:

– Detección oportuna de signos y síntomas relacionados con el deterioro neurológico.

Niveles de atención:

– II y III

Nivel de complejidad:

– Alto.

Recursos humanos

– Profesional de enfermería, auxiliar de enfermería, estudiantes.

Material y equipo:

– Linterna.

– Regla milimetrada transparente.

– Formulario de valoración de Glasgow

Actividades

– Realizar higiene de manos según procedimiento S Solicitar el consentimiento al usuario(a) para el procedimiento.

– Colocar al usuario(a) en posición decúbito supino y proporcionar privacidad con biombos, cortinas o cerrando la puerta.

– Valorar :

  • El nivel de conciencia haciendo preguntas sencillas.
  • La apertura ocular y asignar puntaje.
  • La respuesta verbal y asignar puntaje.
  • La repuesta motora y asignar puntaje.
  • Si existe desviación de la comisura bucal a la izquierda o derecha.
  • La reacción pupilar:

– Oscurecer la habitación.

– Solicitar al usuario(a) que fije la mirada en un objeto.

– Levantar el párpado y enfocar la luz de la linterna a un lado; luego desplazarla hacia el usuario(a) iluminando directamente el ojo.

– Repetir el procedimiento en el otro ojo.

– Observar movimientos o desviaciones anormales.

– Registrar la respuesta pupilar:

– Elaborar nota de enfermería según los criterios de calidad y enfatizando diferencias entre una y otra pupila.

– Limpiar y ordenar el material utilizado.

Observaciones:

– Los estímulos dolorosos se aplican en las tetillas y extremidades superiores controlando la fuerza y rotando las zonas.

– La escala está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros:

Apertura ocular

Espontánea: 4 puntos

A la orden: 3 puntos

Ante un estímulo doloroso: 2 puntos

Ausencia de apertura ocular: 1 punto

Respuesta verbal

Orientado correctamente: 5

Paciente confuso: 4

Lenguaje inapropiado (p. ej. Interjecciones: 3

Lenguaje incomprensible (p. ej. gruñidos, suspiros, etc.): 2

Carencia de actividad verbal: 1

Respuesta motora

Obedece órdenes correctamente: 6

Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre el lecho ungeal): 5

Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado: 4

Respuesta con flexión anormal de los miembros: 3

Respuesta con extensión anormal de los miembros: 2

Ausencia de respuesta motora: 1

La oscuridad permite la óptima apreciación del reflejo fotosensible.

– El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

– Las preguntas sobre datos personales, referentes al entorno y tiempo en que vive son apropiadas para verificar el estado de orientación. El nivel de conciencia se altera por depresión del sistema de alerta del tronco encefálico.

– Estos signos se pueden evidenciar en comportamientos como confusión en la discriminación entre la derecha y la izquierda, disdiadococinecia, astereoagnosia y grafestesia, entre otros.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Inadecuada interpretación.

– Hematomas.

– Dolor.

11.7 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en la valoración del estado de sedación

Definición:

Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración efecto del estado sedación del usuario(a).

Objetivo:

– Valorar el nivel sedación a usuario(a) sometido a tratamiento inducido.

– Detectar alteraciones del sistema nervioso

– Prevenir eventos adversos relacionados con la sedación.

Nivel de atención:

– ll y llI

Nivel de complejidad:

– Medio.

Recursos humanos:

Material y equipo:

  • Formulario de controles especiales.
  • Escala de valoración Ramsey

Actividades:

  • Identificar al usuario, informarle y solicitarle el consentimiento.(obviar solicitud en los usuarios sedados)
  • Medir y registrar los signos vitales
  • Valorar el estado de sedación
  • Asignar puntaje según la escala de Ramsey:
  • Elaborar la nota de enfermería siguiendo criterios de calidad.

Observaciones:

– La valoración inicial del usuario(a) permite un diagnóstico de enfermería eficaz y oportuno.

– La sedación afecta el estado de conciencia y la respuesta a estímulos:

– La escala más utilizada en la clínica es la de Ramsey:

  • Nivel 1: usuario(a) ansioso agitado o inquieto
  • Nivel 2: usuario(a) cooperadora, orientada, tranquilo
  • Nivel 3: usuario(a) dormido, responde a órdenes
  • Nivel 4: usuario(a) dormido, respuesta rápida a estímulos
  • Nivel 5: usuario(a) dormido, respuesta lenta a estímulos
  • Nivel 6: usuario(a) dormido, ausencia de respuesta.

– Los registros adecuados permiten procesos de control y seguimiento.

– La sedoanalgesia proporciona comodidad, disminuye la ansiedad y mitiga el dolor, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, importante en una buena adaptación al ventilador, así como descenso del consumo de oxígeno.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

  • Errores en la interpretación
  • Error en la valoración de signos y síntomas.
  • Error en la asignación del puntaje.

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