11.3 Nombre del procedimiento: Intervención de enfermería en tomografía axial computarizada
Definición:
Es un estudio por imágenes que muestra cortes anatómicos del órgano en estudio. Objetivo:
– Dar el cuidado y acompañamiento necesario para la realización del estudio diagnóstico.
– Detectar alteraciones del sistema nervioso.
– Identificar y/o confirmar un diagnóstico.
Nivel de atención:
– II y lll.
Nivel de complejidad:
– Medio.
Recursos humanos:
– Profesionales enfermería.
– Estudiante con supervisión.
– Asistente de pacientes Material y equipo:
– Expediente de salud.
– Equipo de toma de vía.
– Camilla o silla.
Actividades
– Lavarse las manos.
– Revisar la indicación en el expediente de salud y en la orden de solicitud del estudio.
– Verificar los datos de identificación del usuario(a), el día y la hora asignada
– Informar al usuario(a), del procedimiento y solicitar el consentimiento.
– Medir y registrar los signos vitales
– Si el estudio es con medio de contraste:
- Verificar que esté disponible el reporte de estudio de función renal (nitrógeno ureico y creatinina). Si están alterados informar al médico para lo procedente.
- Verificar, anotar e informar sobre historia de alergias en el usuario(a).
- Verificar que el usuario(a) no haya ingerido alimentos en las últimas cuatro horas.
- Canalizar vía periférica con catéter número 18.
– Solicitar al funcionario de enfermería el traslado y acompañamiento del usuario(a) a la sala de rayos x según lo requiera su estado de salud.
– El auxiliar de enfermería designado a la sala de rayos x verifica el cumplimiento de los requisitos anteriores y aplica el medio de contraste.
– El funcionario de enfermería da el acompañamiento necesario para que el usuario(a) se coloque en la mesa de estudio.
– El funcionario de enfermería da el acompañamiento necesario para regresar al usuario(a) a su unidad, una vez concluido el estudio.
– La enfermera(o) registra en la nota de enfermería, siguiendo criterios de calidad, la realización del estudio.
Principios
– Prevención de la programación de microorganismos.
– Previene acciones de orden legal.
– Permite la seguridad en el cuidado y previene accidentes.
S Previene reclamos de orden legal y evidencia el cuidado.
Riesgos relacionados con el procedimiento:
– Errores de identificación de usuario(a).
– Reacciones alérgicas.
– Daño renal residual.
Definición:
Es un estudio por imágenes de las estructuras, que muestra cortes anatómicos del órgano en estudio.
Objetivo:
– Dar el cuidado y acompañamiento necesario para la realización del estudio diagnóstico.
– Detectar alteraciones del sistema nervioso.
Nivel de atención: lll
Nivel de complejidad:
– Alto.
Recursos humanos:
– Profesionales enfermería.
– Estudiante con supervisión.
– Asistente de pacientes.
Material y equipo:
– Expediente de salud.
– Equipo de toma de vía.
– Camilla o silla.
– Medio de contraste.
Actividades
– Realizar higiene de las manos.
– Revisar indicación en el expediente de salud, la orden de solicitud del estudio.
– Solicitar el consentimiento al usuario(a) y verificar su autorización.
– Medir y registrar los signos vitales.
– Si el estudio es con medio de contraste:
- Verificar el reporte de estudio de la función renal (nitrógeno ureico y creatinina). Si los resultados están alterados, informar al médico para lo procedente.
- Verificar e informar sobre historia de alergias del usuario(a). o Canalizar vía periférica con catéter número 18 en el miembro superior derecho.
- Pesar y anotar. Coordinar con nutrición para que calcule las medidas antropométricas.
- No portar objetos metálicos.
– Coordinar el traslado y acompañamiento del usuario(a) a la sala de Rx.
– La enfermera(o) o, por delegación, el auxiliar de enfermería designado a la sala de resonancia debe verificar el cumplimiento de los requisitos anteriores y aplicar el medio de contraste.
– Entregar al personal de sala de resonancia al usuario(a), el cual lo acompañará en sala del resonador.
– Coordinar el acompañamiento al usuario(a) para el regreso a su unidad, una vez concluido el estudio y observar por efectos secundarios.
– Elaborar la nota de enfermería, siguiendo criterios de calidad.
Principios:
– Permite la seguridad en el cuidado y previene accidentes.
Observaciones:
– Los menores de edad deben ser acompañados por los padres quienes firman el consentimiento.
– El usuario(a) no debe haber ingerido alimentos en las últimas cuatro horas.
– El usuario debe estar Nada Via Oral, en el caso de examen de órganos abdominales.
– Para el examen de vías urinarias, el usuario(a) debe tener la vejiga llena; si tiene sonda Foley, pinzarla 4 horas antes del estudio.
– Si se trata de un estudio de cerebro, el usuario debe tener el cabello limpio, sin prensas, ni fijadores.
– Si se trata estudios óseos, debe haber estudios radiológicos previos.
– En los usuarios portadores de prótesis metálicas o que estén conectados a un ventilador o marcapasos, la resonancia magnética no se puede realizar como medio diagnostico.
Riesgos relacionados con el procedimiento:
– Errores de identificación del usuario(a).
– Reacciones alérgicas.
– Daño renal residual.
– Lesión por atracción electromagnética.
– Alteración emocional por estado claustrofóbico.
Definición:
Es un procedimiento de diagnóstico o de tratamiento utilizado para recolectar líquido cefalorraquídeo con el fin de determinar la presencia de una enfermedad o lesión. Se inserta una aguja en la parte inferior de la columna vertebral, generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, y una vez que la aguja está en el espacio subaracnoideo (espacio entre la médula espinal y su cobertura, las meninges), se pueden medir las presiones y recolectar líquido para evaluarlo.
Objetivo:
– Obtener muestras de líquido cefalorraquídeo para diagnóstico y tratamiento.
– Medir la presión del líquido cefalorraquídeo.
– Extraer líquido cefalorraquídeo para aliviar la presión intracraneana.
– Administrar algún medicamento.
– Establecer la presencia de sangre y otros componentes en el líquido cefalorraquídeo.
– Promover cooperación del usuario mediante los cuidados de enfermería y la orientación sobre el procedimiento.
Nivel de atención: lll
Nivel de complejidad:
– Medio.
Recursos humanos:
– Enfermera(o).
– Estudiantes con supervisión.
– Asistentes de pacientes.
Material y equipo:
– Expediente de salud.
– Bolígrafo con tinta de color azul o negra.
– Equipo de punción lumbar estéril.
– Tubos de ensayo estériles.
– Una jeringa de 2 mililitros.
– Jeringa de 3-10 y 15 mililitros (si se requiere administrar medicamentos).
– Raquimanómetro estéril con llave de tres vías.
– Guantes estériles.
– Agua estéril.
– Antiséptico establecido por Comité de Infecciones Intrahospitalarias.
– Frasco con jabón antiséptico.
– Frasco con anestésico local.
– Medicamento preparado si está indicado.
– Delantal estéril.
– Cubre bocas, gorro.
– Torundas de algodón estéril.
– Campo estéril abierto.
– Recipiente para descartar desechos según Normas de Prevención y Control de Infecciones y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
Actividades
– Verificar la identidad del usuario(a), la fecha y hora concedida para el examen.
– Realizar lavado de manos según procedimiento.
– Informar al usuario(a) acerca del procedimiento.
– Medir y registrar los signos vitales.
– Preparar el equipo de punción lumbar y los insumos necesarios.
– Abrir el equipo de punción lumbar; agregar el raquimanómetro, jeringa para administrar medicamentos y aguja corriente raquídea.
– Agregar antiséptico a las torundas de gasa, que se encuentran dentro del recipiente.
– Colocar al usuario en posición decúbito lateral derecho o izquierdo (según indicación médica), con muslos y piernas flexionadas, arqueando la espalda (posición fetal).
– Colocar un brazo alrededor de los muslos y el otro alrededor del cuello, entrelazando las manos por delante del usuario(a).
– Descubrir la zona anatómica a puncionar en el usuario (a).
– Proveer anestésico local al médico, si lo solicita.
– Informar al usuario(a) que respire con suavidad y no detener su respiración o hacer fuerza durante el procedimiento.
– Observar y detectar signos y síntomas como: coloración de tegumentos, respiración, movimientos anormales, quejido o llanto quejumbroso, cefalea, vómitos, convulsiones u otros.
– Rotular la muestra del líquido recolectada, con el nombre del usuario(a), número de expediente, nombre del servicio, fecha y número de cama, al laboratorio.
– En la zona de punción colocar cinta adhesiva estéril; el médico la coloca en forma compresiva.
– Colocar al usuario(a) en posición decúbito dorsal, sin almohada, de acuerdo a indicación médica.
– Elaborar nota de enfermería en el expediente de salud, cumpliendo criterios de calidad establecidos, especificando:
- Hora en que se realizó la prueba.
- Nombre del médico que realizó la punción lumbar.
- Cantidad de líquido extraído.
- Características del líquido extraído (purulento, cristalino), goteo lento o rápido, medicamentos aplicados por el médico.
- Condición del usuario(a) antes, durante y después del procedimiento.
- Nombre y número de licencia del profesional de enfermería que brindó asistencia y cuidados durante el procedimiento.
– Dar el cuidado posterior al equipo, siguiendo las Normas para la Prevención, Control de Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
Observaciones y puntos clave
– No reforzar la ingestión de líquidos
Riesgos relacionados con el procedimiento:
– Trauma.
– Dolor en el sitio de punción.
– Cefalea.
– Infección.
Definición: «Signo neurológico blando» se refiere a los hallazgos que son consecuencia del deterioro en la integración de tres áreas funcionales de alto orden: integración de unidades sensoriales más complejas, coordinación de la actividad motora, y secuenciación de los patrones motores.
Objetivos:
– Detección oportuna de signos y síntomas relacionados con el deterioro neurológico.
Niveles de atención:
– II y III
Nivel de complejidad:
– Alto.
Recursos humanos
– Profesional de enfermería, auxiliar de enfermería, estudiantes.
Material y equipo:
– Linterna.
– Regla milimetrada transparente.
– Formulario de valoración de Glasgow
Actividades
– Realizar higiene de manos según procedimiento S Solicitar el consentimiento al usuario(a) para el procedimiento.
– Colocar al usuario(a) en posición decúbito supino y proporcionar privacidad con biombos, cortinas o cerrando la puerta.
– Valorar :
- El nivel de conciencia haciendo preguntas sencillas.
- La apertura ocular y asignar puntaje.
- La respuesta verbal y asignar puntaje.
- La repuesta motora y asignar puntaje.
- Si existe desviación de la comisura bucal a la izquierda o derecha.
- La reacción pupilar:
– Oscurecer la habitación.
– Solicitar al usuario(a) que fije la mirada en un objeto.
– Levantar el párpado y enfocar la luz de la linterna a un lado; luego desplazarla hacia el usuario(a) iluminando directamente el ojo.
– Repetir el procedimiento en el otro ojo.
– Observar movimientos o desviaciones anormales.
– Registrar la respuesta pupilar:
– Elaborar nota de enfermería según los criterios de calidad y enfatizando diferencias entre una y otra pupila.
– Limpiar y ordenar el material utilizado.
Observaciones:
– Los estímulos dolorosos se aplican en las tetillas y extremidades superiores controlando la fuerza y rotando las zonas.
– La escala está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros:
Espontánea: 4 puntos
A la orden: 3 puntos
Ante un estímulo doloroso: 2 puntos
Ausencia de apertura ocular: 1 punto
Orientado correctamente: 5
Paciente confuso: 4
Lenguaje inapropiado (p. ej. Interjecciones: 3
Lenguaje incomprensible (p. ej. gruñidos, suspiros, etc.): 2
Carencia de actividad verbal: 1
Obedece órdenes correctamente: 6
Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre el lecho ungeal): 5
Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado: 4
Respuesta con flexión anormal de los miembros: 3
Respuesta con extensión anormal de los miembros: 2
Ausencia de respuesta motora: 1
La oscuridad permite la óptima apreciación del reflejo fotosensible.
– El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).
– Las preguntas sobre datos personales, referentes al entorno y tiempo en que vive son apropiadas para verificar el estado de orientación. El nivel de conciencia se altera por depresión del sistema de alerta del tronco encefálico.
– Estos signos se pueden evidenciar en comportamientos como confusión en la discriminación entre la derecha y la izquierda, disdiadococinecia, astereoagnosia y grafestesia, entre otros.
Riesgos relacionados con el procedimiento:
– Inadecuada interpretación.
– Hematomas.
– Dolor.
Definición:
Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración efecto del estado sedación del usuario(a).
Objetivo:
– Valorar el nivel sedación a usuario(a) sometido a tratamiento inducido.
– Detectar alteraciones del sistema nervioso
– Prevenir eventos adversos relacionados con la sedación.
Nivel de atención:
– ll y llI
Nivel de complejidad:
– Medio.
Recursos humanos:
- Profesionales enfermería,
- Auxiliares de enfermería,
- Estudiante con supervisión.
Material y equipo:
- Formulario de controles especiales.
- Escala de valoración Ramsey
Actividades:
- Identificar al usuario, informarle y solicitarle el consentimiento.(obviar solicitud en los usuarios sedados)
- Medir y registrar los signos vitales
- Valorar el estado de sedación
- Asignar puntaje según la escala de Ramsey:
- Elaborar la nota de enfermería siguiendo criterios de calidad.
Observaciones:
– La valoración inicial del usuario(a) permite un diagnóstico de enfermería eficaz y oportuno.
– La sedación afecta el estado de conciencia y la respuesta a estímulos:
– La escala más utilizada en la clínica es la de Ramsey:
- Nivel 1: usuario(a) ansioso agitado o inquieto
- Nivel 2: usuario(a) cooperadora, orientada, tranquilo
- Nivel 3: usuario(a) dormido, responde a órdenes
- Nivel 4: usuario(a) dormido, respuesta rápida a estímulos
- Nivel 5: usuario(a) dormido, respuesta lenta a estímulos
- Nivel 6: usuario(a) dormido, ausencia de respuesta.
– Los registros adecuados permiten procesos de control y seguimiento.
– La sedoanalgesia proporciona comodidad, disminuye la ansiedad y mitiga el dolor, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, importante en una buena adaptación al ventilador, así como descenso del consumo de oxígeno.
Riesgos relacionados con el procedimiento:
- Errores en la interpretación
- Error en la valoración de signos y síntomas.
- Error en la asignación del puntaje.