6.7 Nombre del procedimiento: Medición de la presión arterial con monitor.
Definición:
Es la medición de la presión arterial haciendo uso de un dispositivo electrónico no invasivo.
Objetivo:
Proporcionar información esencial de la función cardiaca y el estado del sistema vascular periférico.
Niveles de atención:
I, II y III.
Nivel de complejidad:
Alto
Medio
Recursos humanos:
– Enfermera(o)
– Estudiante de enfermería
– Estudiante de auxiliar de enfermería
– Auxiliar de enfermería
Material y equipos:
– Monitor debidamente calibrado.
– Lapicero con tinta azul o negra.
– Expediente de salud con la hoja de registro específica
Actividades.
– Identificar y solicitar el consentimiento al usuario(a).
– Realizar higiene de manos.
– Comprobar que no exista contraindicación, para el control de presión en el brazo seleccionado.
– Ubicar al usuario(a) en una posición cómoda, según condición clínica y adaptar el monitor a la fuente de energía.
– Colocar correctamente el brazalete, según contextura del usuario(a).
– Accionar el monitor, leer la presión arterial y retirar el brazalete.
– Apagar el monitor sin desconectarlo de la fuente de energía.
– Reportar las alteraciones de la presión arterial a la enfermera(o).
– Dejar al usuario(a) cómodo y la unidad en orden.
– Registrar el resultado inmediatamente en el instrumento correspondiente, en el expediente de salud.
Observaciones y puntos clave:
– En la toma de presión arterial electrónica, se aplican los mismos cuidados que la toma de presión manual; este procedimiento no requiere el uso de estetoscopio.
– La comunicación permite la participación y colaboración del usuario(a), estableciendo un ambiente de confianza y seguridad
– El colocar el brazalete correctamente provee cifras confiables.
– El desconectar el monitor promueve su desequilibrio.
– Un reporte oportuno previene complicaciones.
– La anotación de los valores obtenidos contribuye a la continuidad del tratamiento.
Riesgos:
– Calibración de aparato en forma inadecuada.
– Interpretación inadecuada.
– Dolor por presión del monitor.
– Medición incorrecta.
– Registro incorrecto o no ejecutado.
Definición:
Es la medida de dióxido de carbono CO2 en las vías aéreas de un usuario durante su ciclo respiratorio.
Es la representación gráfica de los niveles del dióxido de carbono en el gas espirado.
Objetivos:
– Detectar problemas clínicos o alteraciones que reflejan anomalías de las vías aéreas y de l estado cardiopulmonar.
– Monitorear continuamente la permeabilidad de vías aéreas y la presencia de la respiración.
– Identificar alteraciones del patrón de la onda del CO2 que indiquen una alteración brusca o gradual de la producción o eliminación del CO2.
– Evaluar la respuesta del usuario(a) a las medidas correctivas en la función respiratoria.
Nivel de atención:
II y III.
Nivel de Complejidad:
Alto.
Recursos Humanos:
Enfermera(o).
Material y equipo:
– Monitor.
– Sensor.
– Expediente clínico.
– Oxímetro de pulso.
Actividades
– Identificar al usuario(a).
– Montar correctamente el circuito de capnografía: el adaptador de la vía aérea, el sensor de CO2 y el monitor.
– Conectarlo al usuario(a), a través de la vía ventilatoría.
– Realizar la calibración del cero.
– Conectar el monitor.
– Adaptar el sensor del monitor a la línea ventilatoria de al usuario(a).
– Calibrar el monitor según modelo y tipo de monitor S Registrar, según horario establecido, las cifras resultantes de la aplicación del capnógrafo.
– Interpretar las cifras y reportar las alteraciones.
– Limpiar cuidadosamente el sensor, especialmente ante la presencia de secreciones en cada ciclo respiratorio S Adecuar un ambiente cómodo para el usuario(a).
– Elaborar la nota de enfermería según normativa.
Observaciones y puntos claves
– Este procedimiento se realiza en usuarios con ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
– El conocimiento del equipo y su correcto manejo proporciona los resultados esperados.
– La calibración del capnógrafo permite verificar la presencia de la curva en el monitor.
– El registro de las cifras resultantes aporta importante información acerca de la condición del usuario(a).
– La nota de enfermería contribuye a la evolución del usuario(a).
Riesgos del procedimiento:
– Medición e interpretación incorrecta.
Son las medidas que cuantifican y estudian las proporciones del cuerpo humano.
Definición:
Es la medición en kilogramos y gramos de la masa corporal.
Objetivo:
Determinar el estado nutricional del usuario(a).
Niveles de atención:
I, II y III.
Niveles de complejidad:
Alto, medio.
Recursos humanos:
– Enfermera(o)
– Estudiante de enfermería
– Estudiante de auxiliar de enfermería
– Auxiliar de enfermería
– ATAP
Material y equipo:
– Balanza o báscula, según edad del usuario(a), debidamente calibrada (de plataforma, canasta y tipo calzón)
– Lapicero con tinta azul o negra.
– Lápiz.
– Papel kraff.
– Regla.
– Expediente de salud con la hoja de registro específica.
Actividades.
– Solicitar el consentimiento al usuario(a).
– Calibrar la balanza.
– Hacer higiene de manos según procedimiento.
– Solicitar al usuario(a) retirarse el calzado y colocar papel sobre la plataforma de la báscula.
Ayudar al usuario(a) a colocarse de pie, en el centro de la plataforma, con los tobillos juntos, brazos a lo largo del cuerpo, frente a la persona que lo está pesando (balanza con plataforma), si su condición se lo permite.
– Leer en voz alta el peso, de frente a la barra numerada en kilos.
– Registrar el resultado inmediatamente en el instrumento correspondiente haciendo uso de la regla, en el expediente de salud.
– Informar al usuario(a), madre, padre o representante, del resultado obtenido.
– Ayudar al usuario(a) a bajarse de la báscula y a colocarse los zapatos
– Dar el cuidado al equipo posteriormente
– Lavarse las manos.
Principios:
– Una buena comunicación proporciona confianza y seguridad en el usuario(a) y su familia.
– La utilización de papel sobre la superficie proporciona a la persona seguridad y confort.
– El apoyo físico y emocional que se le brinde al usuario(a) produce seguridad y confianza.
– La anotación de los datos correctos y claros ayuda a dar continuidad en el tratamiento y manejo clínico del usuario(a).
Observaciones y puntos clave:
– La medición del peso puede realizarse directamente en la cama del usuario, si se tiene esa funcionabilidad.
– Las pesas electrónicas se utilizan en usuarios en posición de sentado; previamente se debe pesar, por aparte, la silla de ruedas y anotar el dato en la silla en forma permanente.
– Posteriormente se pesa al usuario en la silla de ruedas; al peso total se le resta el peso de la silla de ruedas.
– En el caso del usuario que tiene control de peso, se debe realizar a las 5 a.m.
Riesgo:
– Caída
– Trauma
– Registro incorrecto o incompleto
Definición:
Es la medición de la estatura en centímetros o metros de la persona.
Objetivo:
Determinar la talla del usuario(a), con el fin de valorar las necesidades o requerimientos en relación con su condición clínica.
Niveles de atención I, II y III.
Nivel de complejidad.
Alto, medio.
Recursos humanos:
– Enfermera(o)
– Estudiante de enfermería
– Estudiante de auxiliar de enfermería
– Auxiliar de enfermería S ATAP
Material y equipo:
– Tallímetro
– Material para instalar el tallímetro:
– Cinta métrica.
– Plomada.
– Escuadra.
– Regla S Cuerda
– Lapicero con tinta azul o negra.
– Lápiz.
– Papel kraff.
– Expediente de salud con la gráfica de registro específica.
Actividades
– Solicitar el consentimiento al usuario(a).
– Ayudarlo a que se retire el calzado
– Realizar higiene de manos según procedimiento.
– Colocar papel en el suelo.
– Solicitar al usuario(a) que permanezca de pie sobre el papel con su espalda unida a la parte vertical de la balanza, o la cinta métrica del tallímetro, con las piernas y rodillas rectas, los talones juntos y los brazos a los lados del cuerpo.
– Indicar al usuario(a) que mantenga erguido, mirando al frente, con la barbilla y los hombros ligeramente levantados.
– Verificar que la línea visual se encuentre perpendicular al cuerpo; bajar el tallímetro o señalar con el cartabón hasta la altura de la coronilla cefálica y realizar la medición.
– Leer en voz alta del resultado de la talla.
– Registrar y graficar el resultado inmediatamente en los instrumentos correspondientes, en el expediente de salud.
– Ayudar al usuario(a) a colocarse los zapatos.
– Dar el cuidado posterior y hacer la higiene de las manos.
Principios:
– El usuario(a) informado coopera y permite obtener datos más reales.
– El uso de papel sobre la superficie le proporcional al usuario(a) seguridad y comodidad.
Observaciones y puntos clave
La anotación de los datos correctos ayuda a dar continuidad en el tratamiento y manejo clínico del usuario(a).
Riesgo del procedimiento:
– Caída
– Trauma
– Medición errónea.
Definición:
Es el recuento de líquidos ingeridos y excretados durante 24 horas al usuario(a). Objetivo:
– Realizar el balance de líquidos ingeridos y excretados al usuario(a) por turno durante las 24 horas.
– Proveer datos indicadores de los efectos de la terapia diurética o de rehabilitación.
Nivel de atención:
II y III
Nivel de complejidad:
Medio.
Alto.
Recursos humanos:
– Enfermera(o).
– Auxiliar de enfermería.
– Estudiantes.
Material y equipo:
– Expediente de salud del usuario(a)
– Instrumento «Hoja de control de ingesta y excreta
– Lapicero.
– Recipiente graduado.
– 1 par de guantes( limpios)
– Calculadora
Actividades.
– Identificar e informar al usuario(a) y familia.
– Registrar los líquidos que le han ingresado al usuario(a), en el turno y en el formulario correspondiente.
– Anotar la hora exacta en que se realizó la ingesta o administración de líquidos y/o la eliminación.
– Anotar el nombre del líquido que ingirió el usuario(a).
– Anotar el nombre de la solución endovenosa que fue administrada.
– Anotar la cantidad exacta de líquidos que se administró por vía oral o endovenosa.
– Colocarse los guantes, para descartar los líquidos excretados por el usuario S Registrar la hora exacta en que se realizó la medición del líquido egresado S Anotar el nombre del líquido que eliminó el usuario(a).
– Anotar la fuente u origen por la que egresó el líquido: drenos, vómito, diarrea, succión gástrica, similares.
– Quince minutos antes del término del turno laboral, realizar la sumatoria de las cantidades de líquido ingerido y excretados en las 8 horas, repetir el mismo procedimiento en el II y III turno. (Realizar el balance de 24 horas.
– Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad preestablecidos.
Observaciones:
– Se debe reportar como acción importante en enfermería de forma temprana (oliguria, poliuria, anuria y no necesariamente esperar al final del turno, ya que esto puede evitar sobrecarga hídrica o hipovolemia así como mantener una adecuada función renal.
– En caso de los drenos reportar exceso de líquido o sangrado activo.
Los líquidos egresados menores a 100 cc se deben cuantificar con jeringas
Riesgos:
– Subregistro de información.
– Errores de suma.