8. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD

A continuación se desarrolla cada uno de los Procedimientos de Enfermería, según actividades y sistemas previa revisión de material bibliográfico y normativas que regulan el quehacer de Enfermería. La delegación de procedimientos a otros integrantes del equipo de Enfermería, se realizara previa valoración del profesional.

1.1 Nombre del procedimiento: Uso del expediente de salud

Definición:

Los expedientes de salud contienen la evidencia documental integrada sobre la atención brindada a los usuarios, lo cual, le transfiere un trascendental valor como instrumento de apoyo directo en los procesos asistenciales. Por ello, contribuye la mejor fuente de información primaria para el análisis del estado de salud del individuo y la comunidad, para la evaluación de la calidad de la atención y para la administración de los servicios de salud. En un establecimiento de salud permanecen archivados bajo una misma identificación y de carácter único. Se considera sinónimo de expediente de salud, expediente médico y expediente clínico. El expediente está conformado por fórmulas especiales aprobadas por la Gerencia de la División Médica, mediante el Comité Institucional del Expediente de Salud(CIES).

Objetivos:

• Mantener un informe actualizado sobre el abordaje y la evolución durante el proceso salud-enfermedad del usuario(a), que facilite la toma de decisiones e informes a otros miembros del equipo de salud.
• Facilitar la investigación epidemiológica y científica.
• Permitir la enseñanza a miembros del equipo de salud y estudiantes.
• Contribuir en la creación de datos estadísticos fidedignos y de referencia legal.
• Documentar el proceso de atención de enfermería y otros, así como las anotaciones de otro personal de salud autorizados.

Niveles de atención:

I, II y III

Nivel de complejidad:

Alta.

Media

Recursos humanos:

• Profesional en enfermería
• Estudiante de enfermería
• Estudiante de auxiliar de enfermería
• Auxiliar de enfermería.
• Secretaria y/o oficinista.
• Otro personal de salud autorizado por la Institución.

Material y equipo:

• Formularios (autorizados según nivel de atención)
• Folders
• Prensas
• Bolígrafo (azul o negro)
• Computadora (expediente electrónico)
• Carro porta expedientes
• Regla

Actividades

• Asignar al personal o secretaria(o) la inclusión de formularios al expediente de salud y ordenar según la norma institucional,.
• Identificar con el nombre, número de cédula u otros datos según la norma institucional, cada formulario contenido en el expediente salud.
• Anotar en el expediente la atención y evolución del usuario, en los formularios correspondientes.
• Suscribir las anotaciones con nombre código profesional, estudiante o auxiliar de enfermería.
• Mantener el expediente archivado en el carro porta expedientes o en el lugar asignado, cada vez que lo desocupa.
• Anexar dentro del expediente de salud, los diferentes reportes, estudios de diagnóstico o gabinete, según la norma.
• Suscribir las anotaciones con nombre, código profesional, estudiante o auxiliar de enfermería.
• Enviar el expediente a la unidad de admisión o a archivo, cuando el usuario (a) egresa o concluye consulta.

Principios científicos:

– El orden cronológico del expediente contribuye a la seguridad del usuario(a) (interno y externo).

Observaciones:

– La legislación del Archivo Nacional y el Reglamento del Expediente de Salud institucional, establece el color de tinta azul o negra, para las anotaciones en el expediente de salud.

– Es la fuente principal de información para la certificación de procedimientos e intervenciones y para aclarar conflictos de carácter jurídico.

– Queda prohibido utilizar correctores, marcadores para resaltar datos, sellos no autorizados por la Gerencia Médica, realizar anotaciones fuera de los márgenes del formulario y tachaduras, siendo lo correcto corregir los errores en las anotaciones mediante nota aclaratoria firmada y fechada.

– De acuerdo al Artículo 32 del Expediente de Salud, queda prohibido hacer anotaciones ajenas a la atención de los usuarios o que lesionen el principio ético del ejercicio de la profesión.

– En las áreas de hospitalización, la enfermera (o) es responsable de la custodia del expediente de salud.

– En las áreas de consulta externa, el personal de archivo es el encargado de la custodia del expediente.

– Específicamente en las hojas de registro de enfermería se anotan los procesos de valoración y atención del usuario.

– En caso de que Enfermeria brinde Consulta Externa al usuario, las anotaciones se realizan en la hoja de evolución.

– Se adjuntan documentos de orden legal u otras disciplinas para su seguimiento y respaldo.

– El contenido del expediente es confidencial; se deben respetar los principios éticos.

– En caso de personal de salud que solicite revisión del expediente, debe solicitar permiso a la enfermera (o) e identificarse presentando su licencia vigente.

– El personal externo al escenario del usuario no está autorizado para la revisión del expediente

Riesgos relacionados con el procedimiento

• Extravio del expediente de salud.
• Errores de identificación al archivar estudios, al rotular el expediente, física o electrónicamente.
• Sub-registro de información.
• Deterioro de la carpeta por uso excesivo o por mantenerse archivado en condiciones inadecuadas.
• Desprendimiento de formularios.
• Incumplimiento de las normas del orden del expediente.
• Pérdida de información por redes o sistemas informáticos inadecuados.
• Personas no autorizadas con acceso al expediente.

Definición:

Es un documento legal que forma parte del expediente de salud que registra los cuidados de enfermería, evolución, tratamiento, situaciones especiales y educación ofrecidos al usuario y/o familia.

Objetivos:

• Evidenciar la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería.
• Ofrecer información escrita que oriente al personal de salud en la continuidad de la atención del usuario.
• Registrar la evidencia de la actuación de enfermería.

Niveles de atención:

I, II y III

Nivel de Complejidad:

• Medio.

Recursos humanos:

• Enfermera(o).
• Estudiante de enfermería
• Auxiliar de enfermería.
• Estudiante de auxiliar de enfermería.

Material y equipo:

• Expediente de salud.
• Carro de expediente de salud.
• Bolígrafo con tinta color azul o negra.
• Formularios (anotaciones de enfermería).
• Regla
• Kardex
• Hoja de registro de preclínica

Actividades

• Identificar al usuario(a) y cerciorarse de que el expediente de salud sea el correspondiente.
• Registrar en el formulario «Anotaciones de Enfermería”, la fecha, el turno y la hora.
• Establecer un clima de confianza que facilite una conversación genuina con el cliente o el usuario(a).

Subjetivo:

• Interrogar al usuario(a) o familiar presente o al personal de turno anterior sobre la percepción del estado de salud.
• Utilizar preguntas sencillas relacionadas con la enfermedad y anotar las respuestas con las palabras del usuario(a).

Objetivo:

• Describir en qué forma se recibe al usuario(a) y si está acompañado.
• Anotar estado de conciencia y orientación de la persona.
• Describir la apariencia general en orden cefalocaudal (cabeza, tórax, abdomen, pelvis, miembros superiores, miembros inferiores), realizar la valoración de la piel y registrar alteraciones en las zonas de presión y color.
• Valorar situaciones psicológicas, sociales y espirituales,
• Referirse a los dispositivos (sondas, drenos, oxígeno, heridas, soluciones, prótesis y objetos personales u otros) y trámite su custodia.
• Registrar signos vitales y sus características.

Apreciación:

• Anotar el diagnóstico de enfermería reportado por el profesional de enfermería y comunicar al personal técnico.

Plan:

• Establecer el plan de cuidados de enfermería e incluir acciones para atender las necesidades físico funcional, social, espiritual y psicológico.
• Establecer los cuidados para atender las necesidades básicas de alimentación, higiene, eliminación, movilización y los específicos del problema de salud, relacionándolo con cada diagnóstico de enfermería.

Evaluación:

• Registrar los cuidados que se realizaron al usuario y los resultados obtenidos de los mismos.
• Anotar el evento que ocurrió durante el turno (educación impartida, nuevas indicaciones de la visita clínica y otros)
• Reportar el porcentaje de aceptación y tolerancia a la dieta (por ejemplo, más de la mitad o menos de la mitad de la ración).
• Reportar número y las características de las eliminaciones intestinales y vesicales.
• Registrar el resultado de los cuidados y anotar estudios, tratamientos, trámites, y otros reportes que quedan pendientes y su motivo. Al concluir la nota, describir la condición en que queda la persona.
• Subscribir con nombre completo, puesto que desempeña, número de licencia.

Principios:

• Las anotaciones de enfermería proveen información valiosa para actualizar el plan de cuidados y evaluar los resultados.
• La nota de enfermería debe aplicar un modelo sistemático o científico. Se recomienda el formato SOAPE.
• El registro de las acciones evidencia los cuidados de enfermería que se ofrecieron a la persona.

Observaciones:

• La nota de enfermería debe realizarse al lado de usuario.
• La escritura se hace con tinta azul o negra, letra clara, sin faltas de ortografía, con redacción concisa, sin espacios libres.
• Se debe cumplir con lo que se indica en el Reglamento de Expediente de Salud de la Caja, Articulo 32 Anotaciones en el Expediente.
• Los registros de enfermería constituyen una base legal
• En caso de fallecimiento del usuario, o si se traslada a otras áreas críticas u otros centros de salud, también se debe realizar la nota de enfermería.
• Las anotaciones de enfermería presentan variaciones en la información que se registra dependiendo del escenario, la complejidad y el momento en que se encuentre el usuario.

Riesgos relacionados con los procedimientos:

• Omisión de notas en algún turno
• Anotaciones equivocadas
• Ilegibilidad de la letra
• Omisión de información

Definición:

Es un registro de información del usuario, realizado por enfermería, que evidencia la Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería y las indicaciones de otros profesionales de salud autorizados. Constituye un conjunto de indicaciones que formará parte de la historia clínica y evolución del usuario.

La información que suele ofrecer el kardex del usuario(a) es la siguiente:

– Nombre y apellido del usuario(a),

– N° de identificación,

– Edad.

– Diagnóstico médico principal.

– Indicaciones médicas para el usuario (dieta, frecuencia en que se deben medir las constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas).

– Diagnósticos de enfermería y plan de cuidados basado en la valoración de enfermería.

– Tratamiento farmacológico y estudios diagnósticos. Debe ser actualizado por el profesional de enfermería,

– Registrar las necesidades y problemas del usuario(a), para dar cumplimiento por parte del personal de enfermería, durante la jornada.

– Establecer un sistema de comunicación propio entre los miembros del equipo de enfermería.

Niveles de atención:

– II y III.

Nivel de complejidad:

– Alto y medio, por delegación.

Recursos humanos:

– Enfermera(o).

– Estudiante de enfermería.

– Auxiliar de enfermería, por delegación.

– Estudiante del Programa Formación de Auxiliares de Enfermería.

Material y equipo:

– Tarjetas de Kardex (Proceso de Enfermería e indicaciones médicas).

– Expediente de salud.

– Lapiceros y lápiz.

– Porta kardex.

Actividades

– Anotar los datos de identificación del usuario(a) en las tarjetas de kardex, «proceso de enfermería «e «indicaciones médicas”: nombre, número de identificación y número de cama.

– Anotar en la tarjeta «Proceso de Enfermería”, en el apartado «diagnóstico de enfermería”, los diagnósticos de enfermería; en «intervención de Enfermería”, el plan de cuidados; en «observaciones/interconsultas”, situaciones especiales; ej. alérgico a la penicilina y las interconsultas a las especialidades.

– Dieta: la indicada, ayuno o NVO, (con lápiz.).

– Baño: tipo de baño, en cama, asistido o ambulatorio.

– Actividad: reposo relativo, absoluto o ambulatorio.

– Completar la información en las casillas de: fecha de ingreso, médico, edad, servicio, diagnóstico médico y religión.

– Anotar en la tarjeta «indicaciones médicas”, en «fecha»: día en que inicia el medicamento. En «medicamentos»: la farmacoterapia, fluido terapia y transfusiones de hemoderivados. Completar las casillas de Frecuencia, Vía y Horario (fecha de suspensión).

– Anotar en Exámenes, la fecha en que se indica el estudio diagnóstico, el tipo de estudio, la fecha y hora de la cita. Una vez realizado el estudio, anotar seguidamente la palabra «ya”.

– Anotar en Tratamientos: la fecha, el tratamiento indicado y la frecuencia. Ej.: enema evacuante «stat”.

– Colocar la tarjeta «Proceso de Enfermeria” en la parte superior del porta kardex y la tarjeta «Indicaciones médicas” en la parte inferior.

Principios

– El orden del instrumento minimiza el error, agiliza la atención y facilita los procesos de comunicación interdisciplinaria.

– El plan de cuidados debe considerar el enfoque holístico.

Observaciones

– La actualización del plan de cuidados debe realizarse continuamente para dejar evidencia de los cambios de condición en el usuario.

– Se debe utilizar lápiz, en aquellas indicaciones de enfermería que pueden variar frecuentemente.

– Cada área de atención de enfermería definirá, dentro de su proceso administrativo, el análisis y el tiempo de conservación del documento.

– Este documento puede ser útil para consulta, control, evaluación e investigación.

– El Kardex se debe utilizar para la conferencia de cambio de turno.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Eventos adversos: Errores de transcripción y letra ilegible, que pueden dar origen a errores en el cuidado del usuario.

– Extravío del documento.

– Planes de cuidados desactualizados.

Definición:

Es el ingreso del usuario(a) que, debido a una alteración de salud, requiere la hospitalización en una unidad de atención específica.

Se pueden presentar 3 tipos de ingreso:

• Urgente: proviene del servicio de urgencias.
• Programado: proviene del servicio de admisión.
• Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de hospitalización.

Objetivo

– Ofrecer al usuario(a), desde su ingreso. atención de enfermería, con un enfoque holístico.

– Proporcionar al usuario(a) y familia la información y orientación necesaria para el proceso de adaptación al internamiento.

– Realizar las acciones de cuidado iniciales en atención a las necesidades del usuario(a).

Niveles de atención:

– II y III

Nivel de complejidad:

– Alto.

– Medio, por delegación.

Recursos humanos:

– Enfermera(o).

– Estudiante de enfermería.

– Auxiliar de enfermería.

– Estudiante del Programa Formación de Auxiliares de Enfermería.

Material y equipo.

– Expediente de salud.

– Tarjetas de kardex.

– Formularios.

– Lapicero con tinta color azul o negra.

– Regla.

– Equipos para medición de constantes vitales.

– Esfigmomanómetro S Báscula.

– Tallímetro.

– Pulsera de identificación.

– Identificación para la unidad.

– Identificación de alguna capacidades limitadas (por ejemplo, no vidente, problema auditivo, uso de algún dispositivo (muletas, bastón, otros).

– Censo de 8 horas.

– Censo de 24 horas.

– Tarjetas de medicamentos.

– Otros

Actividades

– Recibir la información telefónica referente a la condición de salud del usuario(a) y coordinar los preparativos de la unidad, según sea el caso.

– Presentarse con el usuario(a) y familia.

– Ubicar al usuario(a) en la unidad correspondiente, preparada según requerimientos de la condición de salud.

– Revisar indicaciones médicas en el expediente de salud y transcribir a tarjetas de kardex, tarjetas de medicamentos y formularios del expediente de salud.

– Medir y registrar signos vitales, medidas antropométricas, conectar dispositivos y soluciones, según la condición del usuario(a).

– Aplicar la etapa de valoración por parte del profesional en enfermería (historial de enfermería y examen físico) al usuario, para continuar con las etapas de diagnóstico y plan de cuidados.

– Realizar el plan de atención enfermería.

– Cumplir, coordinar las indicaciones y delegar en los colaboradores lo que corresponde.

– Informar al usuario(a) y familia sobre: personal que lo atenderá, ubicación física de la unidad, salidas de emergencia, mobiliario, normativa hospitalaria (visitas, horarios de comidas, depósito de objetos de valor, servicios del hospital, derechos y deberes de los usuarios(as), entrega de material escrito, etc.)

– Verificar que el usuario tenga su pulsera de identificación con el nombre y número de cama e identificar la unidad asignada. En caso de usuarios neonatales se coloca pulsera en miembro superior e inferior.

– Anotar al usuario en los censos de 8 y 24 horas. (De acuerdo a normativa de cada centro de atención hospitalaria).

– Comunicar al médico asignado el ingreso del usuario(a). (Considerar normas internas de cada unidad).

– Cumplir o delegar las acciones de cuidado para dar continuidad a la atención.

– Realizar anotaciones en los registros de enfermería tomando en cuenta criterios de calidad, e informando la condición de salud del usuario(a) y la intervención realizada.

– La atención inmediata del usuario(a) disminuye la ansiedad y previene complicaciones posteriores. Incluir la calidez y humanización.

– Disponer de una unidad personal le ofrece al usuario(a) un sentido de propiedad y seguridad.

– La adecuada información promueve el conocimiento y colaboración por parte del usuario(a) y familia. Según legislación Ley 8239, sobre derechos y deberes de las personas en un servicio de salud.

– El profesional de enfermería realiza las tres primeras etapas del proceso de atención de enfermería (valoración, diagnóstico y planificación), fundamento del quehacer de enfermería.

– Bajo el principio de autonomía, se respeta la identidad del usuario(a) y familia bajo el lineamiento del código de ética del Colegio de Enfermeras de Costa Rica y sus principios filosóficos.

– La atención coordinada con los otros miembros del equipo de salud brinda al usuario(a) una atención holística.

– Las anotaciones en el Kardex es un método eficaz para registrar el cuidado de enfermería.

Observaciones

– La prioridad para ubicar al usuario(a) en su unidad depende de la condición de salud y del escenario de atención.

– Las anotaciones adecuadas ayudan a la efectividad y proceso de comunicación con el equipo de salud

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Caídas.

– Errores en la identificación de documentos

– Traumas.

– Información incompleta relacionada con la condición del usuario

– Retraso en el abordaje inicial.

– Comunicación inadecuada del usuario(a), relacionada con información incompleta o ausente de lineamientos internos