CAPÍTULO VI. MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS DE CONSTANTES VITALES Y LÍQUIDOS

Definición:

Es el conjunto de actividades para la medición de la temperatura mediante la colocación de un termómetro que está graduado en décimas.

La temperatura corporal es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida.

Objetivo:

Determinar el nivel de temperatura corporal.

Niveles de atención:

I, II y III.

Nivel de complejidad:

Alto, medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o)

– Estudiante de enfermería

– Estudiante de auxiliar de enfermería

– Auxiliar de enfermería

– Familiar y cuidador en el hogar

Material y equipo:

– Regla.

– Expediente de la persona con hojas de registro específicas.

– Termómetros.

– Porta termómetros.

– Tres recipientes

– Jabón antiséptico.

– Agua potable.

– Alcohol.

– Torundas de algodón secas.

– Bolsa para descartar.

Actividades

– Mantener la higiene de manos.

– Preparar el equipo completo; identificar e instruir al usuario(a).

– Revisar y bajar el nivel de mercurio del termómetro; observar que la columna de mercurio se sitúe en 35 grados centígrados o menos.

– Revisar que la axila esté seca antes de colocar el termómetro.

– Colocar el termómetro en la axila por un período de 5 minutos.

– Posicionar el brazo del usuario(a) sobre el tórax con la mano apoyada en el hombro opuesto.

– Retirar el termómetro y limpiarlo de los dedos hacia el bulbo.

– Colocar el termómetro a la altura de los ojos y realizar la lectura correspondiente. Comunicar inmediatamente toda alteración identificada.

– Colocar el termómetro en solución jabonosa por 30 minutos como mínimo

– Realizar la limpieza terminal del termómetro (enjuagarlo, secarlo y colocarlo en un porta termómetros).

– Registrar el resultado inmediatamente en el instrumento correspondiente, en el expediente de salud. (Gráfico de signos vitales)

Principios

– Una desinfección adecuada permite la eliminación de microorganismos.

– Las glándulas sudoríparas de la axila influyen en el estado emocional del usuario(a) produciendo calor.

– En la axila el termómetro se deja más tiempo por estar expuesta al ambiente.

– Mantener la comunicación permite la participación y colaboración del usuario(a) estableciendo un ambiente de confianza.

– La dirección en que se efectúa la limpieza protege las manos del personal de enfermería.

S La limpieza y el orden del material previenen la dispersión de microorganismos.

S La graficación correcta de la temperatura es de gran importancia para determinar la evolución de al usuario(a).

Observaciones y puntos clave

– La escala del termómetro está señalada de 34° a 41 °C

– Las alteraciones en la temperatura informan acerca de algunas patologías y la precocidad con que se actúe disminuye las complicaciones.

Objetivo:

Determinar la temperatura corporal del usuario.

Niveles de atención:

I, II y III.

Nivel de complejidad:

Alto, medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o)

– Estudiante de enfermería

– Estudiante de auxiliar de enfermería

– Auxiliar de enfermería

Material y equipo:

– Termómetro digital

– Expediente de salud con la hoja de registro específica.

Actividades

– Identificar y solicitar al usuario(a) el consentimiento sobre el procedimiento para que adopte posición corporal cómoda y relajada.

– Realizar higiene de manos según procedimiento.

– Colocar el termómetro en la parte corporal correspondiente, según tipo de termómetro digital.

– Dejar el termómetro el tiempo necesario (según fabricante lo indique), para que haga la medición de la temperatura.

– Comunicar inmediatamente a la enfermera (o) cualquier alteración identificada.

– Graficar y anotar el resultado inmediatamente en los instrumentos correspondiente, en el expediente de salud. (Gráfico de signos vitales y hoja de controles especiales)

Limpieza de los termómetros electrónicos digitales

– Estos no se sumergen por ningún motivo en agua, ya que se dañaría el sistema electrónico.

– Se impregna una gasa con solución antiséptica jabonosa como la cloredixina y se limpiara uno a uno.

– Luego se pasará una gasa impregnada con solución alcohol al 70%, dejándola secar dentro de un recipiente colocándolos sobre una compresa estéril.

– La limpieza de los termómetros se realizará, cada vez que se utilicen, manteniéndolos así en buen estado y evitando el traspaso de infecciones.

Pulso:

Es la pulsación provocada por la expansión de las arterias como consecuencia de la circulación de la sangre bombeada por el corazón.

Objetivo:

– Determinar las características de la frecuencia cardiaca en el usuario(a).

– Realizar la medición del pulso.

Niveles de atención:

I, II y III.

Nivel de complejidad:

Alto, medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o)

– Estudiante de enfermería

– Estudiante de auxiliar de enfermería

– Auxiliar de enfermería

Material y equipo:

– Reloj con segundero.

– Lapicero con tinta azul o negra.

– Expediente de salud con la hoja de registro específica.

– Regla.

Actividades

– Identificar y solicitar al usuario(a) el consentimiento sobre el procedimiento para que adopte posición corporal cómoda y relajada.

– Realizar higiene de manos según procedimiento.

– Palpar el pulso en la zona elegida; colocar los dedos índice y medio por encima de la arteria y presionar suavemente sobre el hueso.

– Palpar y cuantificar durante un minuto el número de latidos cardíacos e identificar las características de frecuencia, ritmo e intensidad o amplitud. (frecuencia, palpitaciones y ritmo)

– Comunicar inmediatamente a la enfermera (o) cualquier alteración identificada.

– Graficar y anotar el resultado inmediatamente en los instrumentos correspondiente, en el expediente de salud. (Gráfico de signos vitales y hoja de controles especiales)

Principios:

S Mantener la comunicación con al usuario(a) permite su colaboración, estableciendo un ambiente de confianza.

– El pulso normal varía según la edad, el sexo, la talla, el estado normal y la actividad del individuo.

– Los latidos se perciben al tacto en el momento en que la sangre es impulsada a través de los vasos sanguíneos por las contracciones cardiacas.

– Existen factores que modifican el pulso, como la edad, el sexo, el ejercicio, la postura, la alimentación, el estado emocional, etc.

– El registro exacto de los datos contribuye a la determinación de un diagnóstico precoz.

Observaciones y puntos clave

– La zona elegida para palpar el pulso se determina según su necesidad.

– El pulso apical se recomienda en niños utilizando el estetoscopio.

– La medición con otros dedos contabiliza el número de pulsaciones falso.

– Identificar arritmias, posibles trastornos, hemodinámicas

Definición:

Es la cuantificación del número de respiraciones en un minuto.

Objetivo:

Medir la frecuencia respiratoria y las características de la respiración.

Nivel atención I, II y III.

Nivel de complejidad:

Alto

Medio.

Actividades

– Solicitar el consentimiento a al usuario(a),

– Realizar el higiene de manos.

– Cuantificar la respiración durante 60 segundos, de preferencia inmediatamente después de controlar el pulso, sin retirar los dedos de la arteria, simulando que continúa midiendo el pulso.

– Observar la frecuencia, intensidad y ruidos de la respiración.

– Valorar características de la respiración y comunicar inmediatamente alguna alteración identificada.

– Anotar la cifra exacta en las hojas de control establecidas.

– Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos.

– Efectuar el lavado de manos según procedimiento.

Principios, observaciones y puntos claves.

– El consentimiento de un usuario(a) para la realización del procedimiento favorece la colaboración.

– La respiración puede variarse a voluntad.

– La observación de las distintas características es de gran importancia en la valoración de la condición del usuario(a).

– El registro exacto de los datos contribuye a la continuidad del tratamiento.

Definición:

La oximetría de pulso es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos, en porcentaje.

Objetivos:

Registrar la saturación de oxígeno en la hemoglobina de la sangre arterial (saturación de oxígeno).

Nivel atención:

II y III

Nivel de complejidad:

Alto.

Medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o)

– Estudiante de enfermería

– Estudiante de auxiliar de enfermería

– Auxiliar de enfermería

Material y Equipo:

– Oxímetro

– Lapicero con tinta azul o negra.

– Expediente de salud con la hoja de registro específica.

Actividades.

– Hacer la higiene de manos

– Reunir el equipo verificando su funcionamiento.

– Solicitar el consentimiento al usuario(a).

– Seleccionar el tipo de sensor, según características del usuario(a).

– Conectar al oxímetro a la fuente eléctrica y activarlo.

– Colocar el sensor en el dedo índice de la mano del usuario(a), o lóbulo de la oreja.

– Realizar el control de oximetría o en su efecto revisar en el expediente de salud.

– Colocar las alarmas de frecuencia cardiaca en un rango de más o menos 10% en relación con los valores del usuario(a).

– Colocar el nivel de alarma superior en 100% y el nivel inferior en 90%.

– Verificar que la persona usuaria quede cómoda.

– Registrar el nivel de saturación en la hoja de controles especiales.

– Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos.

– Dar cuidado al equipo, posteriormente, siguiendo las Normas Institucionales para la Prevención, Control de Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.

– Efectuar la higiene de manos según procedimiento.

Principios:

– Alistar todo lo necesario y ordenarlo conforme se va a utilizar conlleva a economía de tiempo y esfuerzo.

– Un equipo completo y en buenas condiciones asegura la correcta valoración del usuario(a).

– El registro exacto de los datos contribuye a la determinación de un diagnóstico certero.

Observaciones

– Revisar las recomendaciones dadas por el fabricante, en lo que respecta a los lugares de colocación del dispositivo.

– Verificar que el dedo seleccionado se encuentre sin esmalte y no tenga uña acrílica, para imposibilitar que se dé una lectura falsa.

– Rotar el dispositivo en diferentes dedos.

– El cuidado preventivo se debe coordinar con el área de mantenimiento cada tres meses para mantener el equipo calibrado y en óptimas condiciones.

Definición:

La presión arterial es la que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.

Objetivo:

Proporcionar información esencial en relación con la eficacia de la función cardiaca y el estado del sistema vascular periférico.

Niveles de atención:

I, II y III.

Niveles de complejidad:

Alto, medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o)

– Estudiante de enfermería

– Estudiante de auxiliar de enfermería

–Auxiliar de enfermería

Material y equipo:

– Esfigmomanómetro

– Estetoscopio

– Algodón.

– Jabón para higiene de manos

– Cuadro de papel higiénico

– Bolsa para descartar.

– Lapicero con tinta azul o negra.

– Expediente de salud con la hoja de registro específica

Actividades.

– Higiene de manos según procedimiento.

– Reunir al material necesario en la unidad y cerciorarse de que la banda del esfigmomanómetro sea la recomendada según el tamaño del brazo de usuario, que no contenga aire y que el nivel del mercurio esté en cero.

– Informar al usuario(a) sobre el procedimiento que se va a realizar.

– Cerciorarse de que el usuario repose 15 minutos antes de la toma presión.

– Ubicar al usuario(a) en una posición cómoda, según condición clínica, decúbito dorsal o fowler.

– Solicitar al usuario que extienda el brazo.

– Colocar el brazalete de tela alrededor del brazo extendido, a la altura del corazón apoyada sobre una superficie. El brazalete debe quedar a unos 2-3 centímetros por encima de la fosa cubital (codo), sin que se formen pliegues, dejando espacio suficiente para la campana o diafragma del estetoscopio. El borde superior no debe estar en contacto con la ropa. (Si hay lesiones en piel o salida de fluidos, colocar cuadros de papel higiénico o gasa)

– Limpiar los audífonos del estetoscopio con torundas humedecidas con alcohol o usar el estetoscopio propio

– Palpar el pulso braquial o radial; colocar el diafragma del estetoscopio en el punto en donde se percibe el pulso.

– Colocarse los audífonos del estetoscopio.

– Cerciorarse de que la válvula de insuflación esté cerrada.

– Accionar para inflar el manguito rápidamente palpando la arteria radial o braquial, hasta 30 mmHg por encima del punto donde desaparece el pulso.

– Desinflar el manguito lentamente a un ritmo de 2 a 3 mmHg por segundo hasta 30 mmHg por debajo de la desaparición de los ruidos.

– Cuantificar la presión arterial en los dos brazos de la siguiente manera:

– Realizar el primer control de presión arterial al usuario(a), en los dos brazos.

– Efectuar el segundo control en el brazo que registró el mayor valor de la presión arterial.

– Entre control y control debe haber un intervalo de por lo menos dos minutos.

– Comunique inmediatamente toda alteración identificada, al enfermera(o).

– Verificar que al usuario(a) quede cómodo y la unidad en orden.

– Dar el cuidado posterior al equipo.

– Limpiar los audífonos, colocar el estetoscopio y esfigmomanómetro en lugar indicado.

– Registrar el resultado inmediatamente en el instrumento correspondiente, en el expediente de salud.

Principios:

– Determinar el máximo nivel de inflado (MNI) para las mediciones manuales de la PA:

– El MNI se determinará del siguiente modo:

• Localizar en el brazo en que se va a medir la PA, el punto donde se percibe mejor el pulso radial.
• Cerrar la válvula de la pera de inflado. Palpar el pulso radial y vigilar el centro de la columna de mercurio del manómetro. o Inflar el brazalete rápidamente hasta 80 mmHg y hasta que el pulso radial desaparezca, continúe observando la columna de mercurio y memorice el punto donde el pulso desaparece (presión de obliteración de pulso).

– Continuar inflando el brazalete haciendo una breve pausa cada 10 mmHg, para asegurarse que el pulso está ausente. Continuar inflando hasta 30 mmHg por encima de la presión de obliteración del pulso, para asegurarse que el pulso radial ha desaparecido.

• Desinflar rápidamente el brazalete, abriendo completamente la válvula de la pera de inflado y desconectando la tubería. El nivel del mercurio debe regresar a la línea cero.
• El MNI es la suma de la lectura en la cual el pulso radial desapareció (presión de obliteración de pulso) más 30 mmHg: MNI (mmHg) = Presión de obliteración de pulso + 30

– Este valor es el máximo nivel al cual el brazalete debe estar inflado para la medición de la PA de este participante.

– El siguiente procedimiento se usará para la medición de la PA:

• Colocar las olivas del estetoscopio cómodamente en los oídos del técnico. Para ello, el técnico debe situar las olivas en posición hacia la nariz.
• Asegurar que el brazo del participante se coloca al nivel del corazón. o Localizar el pulso braquial y colocar el diafragma/campana del estetoscopio sobre el latido de pulso. Aplicar el diafragma/campana contra la piel, haciendo una ligera presión para que no entre aire entre estos y la piel. Si el pulso braquial es tan débil como para que no sea bien percibido, colocar el diafragma/campana del estetoscopio sobre la parte más interior de la dobladura del codo y proceder.

– Evitar que el brazalete, la tubería y diafragma/campana se toquen entre sí.

• Cerrar la válvula de la pera de inflado. Rápida y progresivamente inflar el brazalete hasta el MNI. Si el técnico infla el brazalete más allá de 10mmHg del MNI, abrir la válvula de inflado, desinflar el brazalete rápidamente y desconectar el tubo. Interrumpir la lectura y esperar 1 minuto antes de volver a inflar.
• Comenzar a abrir la válvula de inflado y desinflar cuidadosamente a razón de 2 mmHg por segundo (una marca por segundo), cuando la columna de mercurio llegue al MNI.
• Registrar la PAS o primera fase de Korotkoff: Asegurar que el técnico esté en la posición correcta con relación al manómetro y que siga con la vista la parte superior del menisco de la columna de mercurio, en la medida que esta desciende.

– Estará listo para identificar un primer sonido, asegurándose de escuchar al menos dos sonidos consecutivos regulares para poder tener la certeza de que se trata de la PAS o primera fase de Korotkoff.

• Notificar como medida de PAS el valor correspondiente al punto donde se escuchó el primer sonido (y no el segundo de los dos primeros sonidos consecutivos) y tomar siempre el número par más cercano a la parte superior del menisco.
• Registrar la PAD o quinta fase de Korotkoff: Continuar desinflando el manguito a razón de 2 mmHg por segundo y seguir con mucha atención el descenso de la columna de mercurio.
• Notificar como PAD o quinta fase de Korotkoff, el final del último sonido que se escuchó. Notificar siempre el número par más cercano a la parte superior del menisco.
• Seguir desinflando el manguito a razón de 2 mmHg por segundo, hasta al menos 20 mmHg por debajo del último sonido que se escuchó. Luego, abrir completamente la válvula de la pera de inflado, desconectar la tubería, dejar que el brazalete se desinfle plenamente y que la parte superior de la columna de mercurio regrese a cero.
• Usar siempre el dígito par más cercano. Si la columna cayera entre dos dígitos, usar la marca inmediata anterior. Si la columna de mercurio rebota, tomar la lectura de la parte inferior.
• No se puede inflar el brazalete antes que este se desinfle completamente y hasta que la columna de mercurio llegue a cero. Si el técnico se olvidó o no está seguro de los valores de PA, desinflar completamente el brazalete, desconectar la tubería, llevar la columna de mercurio a cero, esperar un minuto y repetir la medición.
• Si los sonidos de PA no se escuchan o no se precisan bien durante la primera medición, comprobar la técnica, la posición del estetoscopio, las conexiones de la tubería y el ambiente en la habitación. Luego, volver a localizar el pulso braquial y aplicar la campana/diafragma directamente sobre el punto de pulso.
• Esperar al menos 1 minuto entre las mediciones, utilizar el «Procedimiento para mejorar los sonidos” (se explicará más adelante) y tomar la segunda lectura. Si aun así los sonidos de PA no se escucharan, regístrelo en el expediente.
• Ocasionalmente, los sonidos de Korotkoff pueden oírse tan pronto como se coloca el estetoscopio sobre la arteria braquial. Si esto sucede, desinflar el brazalete de inmediato y desconectar la tubería. Esperar 1 minuto y repetir la determinación de MNI.
• El técnico puede inflar el brazalete en el brazo del participante sólo cinco veces en total (dos intentos para determinar el MNI más tres lecturas de PA o, un intento para el MNI y cuatro intentos de PA). Notifique la razón por la cual las lecturas fueron insatisfactorias.
• Si el sonido de pulso sigue escuchándose por debajo del nivel cero de presión, notifique como diastólica igual «

Observaciones y puntos claves

– El segundo control de la toma de presión se realiza para la detección de usuarios hipertensos.

– No reinflar el brazalete en el transcurso de la medición de la presión arterial.

– El estetoscopio debe quedar fuera del brazalete con el objeto de no alterar la cifra.

– El cierre perfecto de la válvula de la perilla permite una insuflación perfecta.

– La aparición del primer ruido define la presión sistólica y la desaparición del ruido define la presión diastólica.

– Verificar que no exista contraindicación para el control de presión en el brazo seleccionado (mastectomías, fístulas arterio-venosas o enfermedad cerebro vascular).

– Consultar al usuario(a) si desea miccionar o si ha ingerido alimentos, café o si ha fumado

Clasificación de los niveles de presión arterial según Guía de Hipertensión CCSS,

2009

Riesgos relacionados al procedimiento:

– Técnica incorrecta

– Medición incorrecta por inadecuada calibración.