CAPITULO XIII. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN AFECCIONES HEMATOLOGICAS
Definición:
– Es la transferencia por vía endovenosa de hemocomponentes, (glóbulos rojos empacados, plasma, plaquetas, crío precipitado) con fines terapéuticos.
Objetivo:
– Corregir deficiencias hemodinámicas.
– Mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos.
– Reponer volumen en hemorragias masivas.
Niveles de atención:
– II y III.
Nivel de complejidad:
– Alto.
Recursos humanos:
– Enfermera(o).
– Estudiante de enfermería avanzado con acompañamiento directo de la docente.
Material y equipo:
– Equipo de venoclisis (ver procedimiento).
– Catéter para uso endovenoso N° 18 – 20 – 21 (En niños)
– Azafate estéril.
– Unidad de hemocomponente
– Material para la fijación de vía.
– Termómetro.
– Estetoscopio y esfigmomanómetro.
– Soporte para soluciones endovenosas.
– Guantes estériles.
– Bolsa para descartar.
– Expediente de salud.
Actividades
Trámites antes de la transfusión:
– Revisar en el expediente de salud, la indicación de transfusión (fecha, solicitud, hora, cantidad, frecuencia tipo de hemoderivado, médico responsable, urgencia).
– Revisar pruebas de coagulación, grupo, RH, combs negativo (si es positivo, informar al médico), fecha de vencimiento, nombre del usuario.
– Luego de la revisión, enviar a laboratorio el expediente y la solicitud de la preparación hemocomponentes.
– Recibir el expediente con el sello del servicio de laboratorio en la indicación correspondiente. Una vez que está el hemocomponente listo para transfundir, se coordina el retiro del hemoderivado.
– Enviar al asistente de pacientes (por delegación) con expediente de salud, a retirar el hemoderivado y trasladarlo según normas de bioseguridad. Adicionalmente, debe retirar la conexión y la boleta de registro de identificación, junto con el registro de pruebas cruzadas
Procedimiento de la transfusión
– La enfermera(o) revisa los documentos enviados por el banco de sangre junto con la unidad de hemoderivados; grupo, RH, pruebas cruzadas e identidad del usuario(a).
– Verificar firma del usuario en el consentimiento informado.
– Obtener historia de transfusiones del usuario por la enfermera (ver observaciones)
– Verificar en el expediente y administrar medicamento según indicación médica antes de la transfusión.
– Informar sobre el procedimiento y síntomas de reacciones adversas.
– Medir, valorar y registrar los signos vitales del usuario(a).
– Reportar temperatura mayor de 37.8
– Canalizar la vía venosa periférica según procedimiento con angiocarth N° 18 o 20 y adaptar la conexión descartable de sangre preparada.
– Realizar higiene de manos.
– Colocar guantes.
– Insertar el equipo de transfusión en la bolsa, según normas de asepsia.
– Si la vía utilizada es una vía central, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catéter se ubica en la vena cava superior, o aurícula derecha, y la administración de sangre fría directamente en corazón podría alterar la conducción cardiaca y provocar arritmia. Por otra parte, la temperatura de la sangre no debe superar los 37°C porque provoca hemolisis.
– Adaptar la conexión de una vía a la bolsa con la sangre y abrir la llave y llenar la conexión con el hemoderivado.
– Verificar que no queden burbujas de aire.
– Si la conexión es de dos vías, cerrar la llave de una conexión y en la otra vía adaptar el hemoderivado.
– Abrir la llave del hemoderivado.
– Iniciar la transfusión.
– Regular el goteo a 40 gotas por minuto, en caso de transfundir glóbulos rojos o sangre total. Administrar en 2 a 4 horas.
– Si es plasma, plaquetas o crío precipitados dejar totalmente abierta la llave reguladora, y controlar que pase en 20 a 30 minutos.
– Colocar tarjeta de soluciones intravenosa en la bolsa del hemoderivado Controlar los signos vitales con intervalos de 15 a 30 minutos.
– Evaluar continuamente en forma integral al usuario.
S Observar al usuario(a) por escalofríos, dolor, prurito, urticaria, signos de sobrecarga de líquidos como tos, disnea, regurgitación yugular.
Una vez finalizada la transfusión:
– Retirar la conexión, bolsa del hemoderivado y desechar en contenedores para material biopeligroso.
– Dejar al usuario (a) cómodo y seguro.
– Realizar los registros de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos, anotando número de donador, fecha y hora que se inició y finalizó el procedimiento, reacciones presentadas, signos vitales antes, durante y después del tratamiento, hora del control post transfusión.
– Completar la fórmula de transfusión sanguínea, enviada por el servicio de laboratorio y adjuntarla en el expediente.
– Elaborar en la gráfica de signos vitales el cuadro rojo en el espacio correspondiente; anotar la cantidad de sangre transfundida en números. (Ver normas)
– Anotar en el Kardex la hora en que debe efectuarse el control post transfusión.
Reacciones transfusionales
Realizar las siguientes acciones:
– Cerrar la llave de la conexión, para suspender la transfusión.
– Mantener la vía permeable.
– Avisar al médico
– Evaluar signos y síntomas para identificar tipo de reacción.
– Controlar signos vitales.
– Verificar datos del hemoderivado con los datos del usuario.
– Administrar medicamentos indicados.
– Recolectar muestra de orina
– Enviar al laboratorio la unidad del hemoderivado y anotar cantidad transfundida.
– Completar fórmula de «Entrega de sangre” y anotar al reverso el motivo de la suspensión de la transfusión. Además, completar fórmula de «Reporte de reacción adversa a la transfusión de hemoderivados”
Principios científicos
– Informar al usuario disminuye la ansiedad.
– La identificación de los tratamientos evita errores.
– La revisión cuidadosa del expediente de salud favorece la seguridad del usuario(a) y previene complicaciones.
– El equipo completo y en orden ahorra tiempo y energía.
– Las constantes vitales evidencian el estado de salud de la persona.
– La higiene de manos ayuda a remover la mayoría de los gérmenes patógenos.
– La infusión rápida de grandes volúmenes de sangre fría pueden conducir a la hipotermia
– La observación detallada del usuario(a) durante el procedimiento le da seguridad y previene complicaciones secundarias tardías.
– La medición de signos vitales antes, durante y después de la administración de hemoderivados, permite valorar la condición del usuaria(o).
– Una unidad en orden brinda bienestar físico y emocional al usuaria(o).
– El registro de los cuidados de enfermería evidencia la calidad de la atención y previene conflictos legales.
Observaciones:
– En caso de usuarios (as) bajo efectos de sedación o estado de inconsciencia, controlar la presencia de enrojecimiento, edema u otro signo relacionado con reacción alérgica.
– Si el hemoderivado no se administra en el tiempo establecido, por ningún motivo debe guardarse en refrigeración del servicio.
– Suspender momentáneamente la administración de medicamento (antibióticos), durante la transfusión; administrarlo al término de la misma; esto puede confundir si presenta una reacción anafiláctica.
– Para transfundir plaquetas y albúmina se utiliza la conexión con filtro.
– Para transfundir crío precipitados, glóbulos rojos empacados, plasmas, sangre total, se utiliza conexión con filtro.
– No olvidar que las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificación del producto sanguíneo.
– Interrogar al usuario si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, preguntarle cómo se sintió antes y después del procedimiento, si tuvo reacciones adversas o síntomas (datos subjetivos u, objetivos) de la reacción se adversa (escalofrío, cefaleas, dolor en el brazo, hormigueo, rash, insuficiencia respiratoria.
– Es prioritario contar con el consentimiento informado
– Si es la primera vez que se transfunde, explicarle las características (del procedimiento o síntomas subjetivos de las reacciones adversas) y riesgos relacionados con el procedimiento al usuario.
– Antes de retirar el hemoderivado, el profesional en enfermería debe haber canalizado la vena con un catéter de grueso calibre (para evitar fenómenos hemolíticos) o coordinar con el médico la colocación de un catéter central.
– Optar por venas del antebrazo o de la mano.
– No administrar medicamentos en el catéter que se está transfundiendo.
– Cambiar la conexión con filtro cada vez que transfunda una unidad de sangre.
– No utilizar suero fisiológico, después de terminada la transfusión
– Aplicar los 10 correctos en la administración de medicamentos.
– Cuando se recibe el hemoderivado del banco de sangre, si están fríos transfundir en 20 a 30 minutos después.
o 1 Unidad de glóbulos rojos empacados en 2 horas a máximo 4 horas.HCG
o 1 unidad de plasma en 30 minutos o 1 unidad de plaquetas de 5 a 15 minutos.
– Si necesita pasar medicamento urgente por vía endovenosa, canalizar otra vía en el miembro superior contrario al de la transfusión. No administrar calcio intravenoso durante la transfusión.
– El banco de sangre debe enviar los hemoderivados filtrados o leuco reducidos a la enfermera, para que transfunda.
– Si el usuario refiere que es testigo de Jehová, consultar previamente al equipo de salud.
Riesgos del procedimiento.
– Incumplimiento de correctos en la administración de medicamentos.
– Anafilaxia.
– Congestión pulmonar.
– Reacción alérgica
Definición:
Son los factores de coagulación con proteínas que se encuentran en el plasma producidas principalmente por el hígado y en menos cantidades por el bazo y son utilizados en el tratamiento de problemas de coagulación. Bajo procesos de industrialización, su presentación es como liofilizado.
Objetivo:
– Suministrar los factores de coagulación carentes en el organismo.
Niveles de atención:
– II y III.
Niveles de complejidad:
– Alto.
Recursos humanos:
– Enfermera(o).
Material y equipo:
– Equipo de venoclisis
– Kits con el factor a suministrar (en la caja del frasco viene una aguja con filtro).
– Guantes estériles S Microporo.
– Tijeras.
– Catéter endovenoso N° 18 o 20.
– Jeringas de 10 cc o de 20 cc descartables.
Actividades.
– Higienizar las manos.
– Canalizar la vía periférica según técnica establecida o administrar el factor, previa verificación de la permeabilidad del catéter endovenoso, si el usuario(a) lo tiene fijo.
– Preparar el equipo y llevar a la unidad del usuario(a).
– Identificar al usuario, informarlo y solicitarle el consentimiento.
– Controlar los signos vitales antes, durante y al finalizar el tratamiento.
– Preparar el factor liofilizado y limpiar con algodón y alcohol el tapón de goma del frasco.
– Extraer 10 cc de suero fisiológico o diluente y deslizarlo suavemente por las paredes del frasco, para no destruir la viabilidad del factor.
– Agitar suavemente, entre 7 y 10 minutos, el contenido del frasco y en forma rotatoria entre sus manos; evitar la formación de espuma.
– Revisar que no haya producido grumos ni burbujas.
– No agitar el frasco después de que el factor liofilizado concentrado se haya diluido completamente (10 -20 minutos).
– Extraer la solución del frasco a la jeringa descartable con la aguja de filtro que viene en la caja del frasco del factor.
– Aplicar durante en un lapso de entre 5 y 10 minutos.
– Retirar la vía periférica que se puncionó en forma directa y exclusiva para ese tratamiento
– Hacer presión en el sitio de punción con algodón seco por dos minutos o más.
– Cuidar que el usuario(a) quede cómodo.
– Proporcionar al usuario información e indicaciones de acuerdo con su padecimiento.
– Retirar la conexión y el material utilizado y desechar en contenedores para material biopeligroso.
– Dejar al usuario (a) cómodo y seguro.
– Realizar los registros de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos. Anotar en el expediente, fecha y hora que se inició y finalizó el procedimiento, reacciones presentadas, signos vitales antes, durante y después del tratamiento.
Principios:
– Informar al usuario (a) aumenta su confianza y seguridad en el procedimiento y en el personal de enfermería.
– Los signos vitales permiten valorar la condición del usuaria(o).
– La higiene de manos favorece la asepsia.
– La limpieza, el orden y el mantener el equipo en el lugar adecuado evitan el deterioro y contribuyen a la economía del tiempo.
– Las anotaciones de enfermería orientan sobre la evolución del usuaria(o) y favorecen la continuidad del mismo.
Observaciones:
– La revisión exacta de documentos e indicaciones ayuda a la seguridad y eficacia del tratamiento y evita complicaciones secundarias.
– Es importante seguir las instrucciones del fabricante.
– El factor liofilizado debe mantenerse en refrigeración, no en congelación.
– Los factores deben ser administrados con jeringa descartable únicamente, ya que en vidrio se adhieren totalmente a las paredes de la jeringa, y se pierde el producto.
– El uso de la aguja de filtro previene la introducción de grumos o burbujas a torrente sanguíneo
Riesgos relacionados con el procedimiento:
– Incumplimiento de correctos.
– Anafilaxia.