CAPÍTULO XV. CUIDADOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON AFECCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

CONCEPTOS GENERALES

• La respiración es el proceso por el cual ingresamos aire (que contiene oxígeno) a nuestro organismo y sacamos de él aire rico en dióxido de carbono. Un ser vivo puede estar varias horas sin comer, dormir o tomar agua, pero no puede dejar de respirar más de tres minutos. Esto grafica la importancia de la respiración para nuestra vida.
• Al no respirar no llegaría oxígeno a nuestras células y por lo tanto no podrían realizarse todos los procesos metabólicos que nuestro organismo requiere para subsistir. Esto traería como consecuencia una muerte súbita por asfixia (si no llega oxígeno a los pulmones) o una muerte cerebral (si no llega oxígeno al cerebro).

El sistema respiratorio de los seres humanos está formado por:

Las vías respiratorias: son las fosas nasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos. La boca también es un órgano por donde entra y sale el aire durante la respiración.

Las fosas nasales son dos cavidades situadas encima de la boca. Se abren al exterior por los orificios de la nariz (donde reside el sentido del olfato) y se comunican con la faringe por la parte posterior. En el interior de las fosas nasales se encuentra la glándula pituitaria, que calienta y humedece el aire que inspiramos. De este modo, se evita que el aire reseque la garganta, o que llegue muy frío hasta los pulmones, lo que podría producir enfermedades.

La faringe se encuentra a continuación de las fosas nasales y de la boca. Forma parte también del sistema digestivo. A través de ella pasan el alimento que ingerimos y el aire que respiramos.

La laringe está situada en el comienzo de la tráquea. Es una cavidad formada por cartílagos que presenta una saliente llamada comúnmente nuez. En la laringe se encuentran las cuerdas vocales que, al vibrar, producen la voz.

La tráquea es un conducto de unos doce centímetros de longitud. Está situada delante del esófago.

Los bronquios son los dos tubos en que se divide la tráquea. Penetran en los pulmones, donde se ramifican una multitud de veces, hasta llegar a formar los bronquiolos.

Los pulmones son dos órganos esponjosos de color rosado que están protegidos por las costillas.

Mientras que el pulmón derecho tiene tres lóbulos, el pulmón izquierdo solo tiene dos, con un hueco para acomodar el corazón. Los bronquios se subdividen dentro de los lóbulos en otros más pequeños y estos a su vez en conductos aún más pequeños. Terminan en minúsculos saquitos de aire, o alvéolos, rodeados de capilares. Una membrana llamada pleura rodea los pulmones y los protege del roce con las costillas.

Alvéolos: En los alvéolos se realiza el intercambio gaseoso: cuando los alvéolos se llenan con el aire inhalado, el oxígeno se difunde hacia la sangre de los capilares, que es bombeada por el corazón hasta los tejidos del cuerpo. El dióxido de carbono se difunde desde la sangre a los pulmones, desde donde es exhalado.

Definición:

La toracentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural.

La toracentesis diagnóstica se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural.

La toracentesis terapéutica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:

o Presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.

o Neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afectado, o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).

o Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámico brusco y severo.

Definición:

Consiste en la colocación de un tubo en el espacio pleural. Dentro de las razones para colocar un tubo torácico se encuentran: neumotórax, hemotórax, drenaje pleural, empiema, o prevención del taponamiento cardiaco después de una cirugía de tórax.

Objetivos:

Los objetivos específicos de enfermería durante el desarrollo de la técnica serán:

– Detectar complicaciones.

– Aliviar la ansiedad y el malestar del usuario(a).

– Favorecer el intercambio gaseoso.

Los objetivos de la técnica son:

– La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis.

– Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

Niveles de atención:

• II y III.

Nivel de complejidad:

• Medio.

Recursos humanos:

• Enfermera(o).
• Auxiliares de enfermería
• Estudiantes de Enfermería y del Programa Auxiliares de Enfermería con supervisión del profesional de Enfermería

Material y equipo:

Equipo de paracentesis

• 2 pares de guantes estériles.
• Sonda de tórax con guía.
• Sistema colector (sello de tórax)
• Anestésico local (lidocaína 2%).
• 1 frasco con antiséptico.
• Agua estéril
• Suturas o hilos
• Equipo de sutura
• Torundas de algodón.
• Esparadrapo.
• Cuadros de gasa 4 x 4.
• Bata estéril.
• Cubre bocas.
• Lentes de protección.
• 1 jeringa descartable de 5 CC.
• 2 agujas N° 22 x 1 %.
• 2 tubos de ensayo estéril.
• Recipiente para descartar desechos según Normas de Prevención y Control de Infecciones y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
• Expediente de salud.
• Bolígrafo con tinta de color azul negra.
• Lápiz.

Actividades

• Revisar el expediente de salud del usuario(a); verificar la indicación y la firma del consentimiento informado.
• Identificar e informar al usuario(a) sobre el procedimiento.
• Realizar higiene de manos.
• Medir y registrar signos vitales antes, durante y después del procedimiento.

– Informarse con el usuario(a) si es alérgico al anestésico a emplear.

– Aplicar analgesia según indicación médica si es necesario.

– Ayudar al usuario(a) a colocarse en alguna de las siguientes posiciones según indicación: a) sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa; b) sentado en una silla apoyando cabeza y brazos sobre el respaldar; c) si no puede sentarse, hacer que se acueste sobre el área no afectada en posición semifowler.

– Informar al usuario(a) que sentirá sensación de frío y presión por infiltración del anestésico local, que se abstenga de toser y que no se mueva.

– Dar privacidad al usuario(a) cerrando la puerta o las cortinas o colocando biombos.

– Descubrir por completo el tórax del usuario(a).

– Asistir al profesional médico en la colocación de bata.

– Facilitar el material y equipo para la infiltración, inserción, fijación de la sonda de tórax y colocación de apósito.

– Conectar la sonda de tórax al sistema colector (sello de tórax) y este a succión continua.

– Observar al usuario(a) por dificultad respiratoria, disnea, tos incontrolada, esputo sanguinolento, signos de shock, palidez, cianosis, debilidad, diaforesis y dolor.

– Rotular y enviar las muestras a laboratorio clínico.

– Colocar al usuario(a) en posición semifowler e informarle sobre los cuidados del dispositivo: permanecer en reposo, solicitar ayuda para trasladarse fuera de la cama, pinzar la conexión que va al succionador si requiere trasladarse a otro sitio.

– Enviar la orden para la radiografía de tórax y solicitar la valoración posterior.

– Registrar en el plan de cuidados:

– Medir la cantidad y características del líquido drenado a la cámara recolectora, cada turno.

– Verificar la correcta fijación de la sonda de tórax y curar la herida diariamente.

– Valorar el patrón respiratorio y la coloración de la piel cada turno.

– Realizar la inspirómetro incentiva, técnica de tos asistida, vibración y percusión de tórax, de ser necesario.

– Efectuar el cambio del sistema colector cuando sea necesario.

– Hacer las anotaciones de enfermería, siguiendo los criterios de calidad establecidos y especificando:

-Fecha y hora del procedimiento.

-Procedimiento efectuado.

-Nombre del médico que realizó la toracentesis.

-Condición del usuario(a) antes, durante y después del procedimiento. -Número de muestras enviadas al laboratorio.

-Nombre y número de licencia.

– Realizar el cuidado al equipo posteriormente siguiendo las Normas Institucionales para la Prevención, Control de Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.

Principios

– El procedimiento se realiza bajo estricta técnica aséptica quirúrgica.

– Los cambios externos producen en el individuo alteraciones físicas y emocionales.

Observaciones.

– El alivio del dolor ayuda a que el usuario(a) coopere con el tratamiento.

– La posición recomendada para el procedimiento favorece el resultado.

– La posición semifowler favorece el drenaje de exudados y permite el descanso físico y emocional.

– Pinzar la sonda de tórax interrumpe el efecto terapéutico.

– La detección de signos y síntomas de sangrado y alteración hemodinámica permite la intervención oportuna.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos.

– Infección local en el sitio de punción o sistémica.

– Obstrucción del catéter por sangre o por presencia de coágulos.

– Punción del pulmón que perpetúe el neumotórax o genere una hemorragia pulmonar.

– Aparición de enfisema subcutáneo.

– Laceración del paquete neurovascular intercostal.

– Laceración de vasos intercostales (hematoma de pared y hemotórax secundario)

– Lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico.

Definición:

Método de exploración invasiva para visualizar e identificar mediante la introducción de un endoscopio, posibles alteraciones así como la toma de muestras para analizar o aplicar un tratamiento en el tracto respiratorio.

Objetivos del procedimiento

– Explorar cavidades o conductos internos como medio de diagnóstico o terapéutico.

– Confirmar diagnóstico ante la sospecha de una patología.

– Efectuar biopsias.

Objetivos de la intervención de enfermería en el procedimiento

– Preparar el material necesario para la técnica.

– Recibir y preparar al usuario(a) para el procedimiento.

– Colaborar con el broncoscopista durante la técnica.

Contraindicaciones absolutas de riesgo para la vida:

– Estado cardiovascular inestable y arritmias cardíacas severas.

– La laringe es una región anatómica ricamente inervada y, por tanto, muy reflexógena. La estimulación directa de la misma por el paso del broncoscopio puede generar arritmias y reacciones vasovagales.

Niveles de atención.

– II y III.

Nivel de complejidad.

– Medio

Recursos humanos:

– Enfermera(o).

– Estudiante de Enfermería y Del Programa Formación Auxiliar de Enfermería

Material y equipo:

– Broncoscopio.

– Equipo para broncoscopia (vasija, riñón, campo estéril, delantal, cuadros de gasa )

– Aspirador y sus accesorios.

– Equipo descartable para venoclisis

– Equipo para oxigenación nasal.

– Fuente de luz.

– Soporte portátil para soluciones (gigante).

– Oxímetro de pulso

– Monitor de presión arterial

– Monitor de frecuencia cardiaca

– Equipo de emergencia

– (resucitador manual, laringoscopio, tubos endotraqueales )

– 1 Micro nebulizador

– 1 Cilindro de oxígeno grande.

– 3 Vasijas riñoneras de acero inoxidable estériles.

– 2 Cánulas nasales con humedecedor.

– Solución fisiológica para administración intravenosa.

– Frasco con anestésico local en spray, tipo lidocaína.

– Tubo con lidocaína en jalea

– 5 Bolsas de 500 ml de solución fisiológica.

– 5 Bolsas con agua destilada

– Frasco con alcohol al 70%.

– Conector rígido.

– Pinzas.

– Esparadrapo.

– 2 pares de guantes estériles.

– 2 cubrebocas (N-95)

– 2 pares de anteojos protectores.

– 2 Espátulas.

– 2 Intracarth N° 18 y 20.

– 2 Jeringas desechables de 20 ml y/o 15 ml.

– 2 Agujas número 18 x 1 % pulgadas.

– 1 Trampa recolectora de secreciones ( trampa de Lukens)

– 1 Boquilla protectora del endoscopio.

– 2 Frascos estériles para recolección de muestras.

– 1 Frasco con solución persevante tipo formalina para depositar la muestra de la biopsia.

– Papel filtro para fijar biopsia.

– Etiquetas adhesivas para rotular.

– Recipiente para descartar desechos según Normas de Prevención y Control de Infecciones y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.

Actividades

– Preparar al usuario(a) para el procedimiento.

– Revisar la indicación en el expediente de salud y verificar que el consentimiento informado esté firmado.

– Identificar e informar al usuario(a) sobre los cuidados que deberá tener antes, durante y después del procedimiento, incluya a la familia o al cuidador.

– Revisar el resultado de estudios de laboratorio para identificar alteraciones.

– Preguntar al usuario(a) si cumplió con el período de ayuno (12 horas).

– Verificar con el usuario(a) farmacoterapia previa según la patología:

– Anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, suspendidos 10 días

– antes. Medicación cardiotónica e hipotensora: administrarse normalmente con un pequeño sorbo de agua.

– Realizar interconsulta al servicio de endocrinología de ser necesario el uso de nsulina e hipoglucemiantes orales.

– Realizar higiene de manos.

– Medir y registrar los signos vitales.

– Verificar que se realizó el baño y la higiene oral.

– Retirar prótesis dentales si hay; cubrirlas; identificarlas y guardarlas en lugar seguro.

– Revisar que las uñas del usuario(a) estén limpias y sin esmalte.

– Aplicar pre medicación indicada una hora antes del procedimiento o según indicación médica.

– Vestir al usuario(a) con ropa verde.

– Canalizar vía periférica al usuario(a) eligiendo vena de grueso calibre.

– Elaborar nota de enfermería según criterios de calidad establecidos.

– Solicitar al personal designado el traslado del usuario a la sala de broncoscopía con estudios radiológicos y expediente de salud.

– En la sala de broncoscopía-laringoscopia.

– Realizar higiene de manos.

– Preparar el equipo para la broncoscopía-laringoscopia: Abrir el azafate con técnica; colocar la vasija y agregar 250 cc de solución fisiológica; colocar 2 jeringas de 20 cc y 15 cc; agregar los cuadros de gasa y verter sobre ellos lidocaína en gel para lubricar el broncoscopio.

– Revisar que el equipo para nebulizar, oxigenar y para atención de paro cardiorrespiratorio esté completo.

– Si el usuario es de consulta externa, recibirlo cordialmente.

– Verificar el periodo de ayuno, alergia al anestésico, ingesta de medicamentos; solicitar que se vista con ropa verde; canalizar vía con solución fisiológica; pre medicar con atropina iM.

– Nebulizar al usuario(a) con 3 cc de lidocaína al 2%.

– Colocar al usuario(a) el monitor de signos vitales y saturación de oxígeno, mida y registrar.

– Colocar al usuario(a) en la posición decúbito dorsal; sujetar las extremidades superiores e inferiores.

– Aplicar lidocaína en spray a la faringe del usuario(a).

– Aplicar el sedante indicado vía IV.

– Asistir al médico al vestirse y durante el procedimiento.

– Recibir la muestra de tejido, o el líquido extraído para biopsia o cultivo.

– Identificar la muestra con los datos del usuario(a); enviarlos al laboratorio o a patología según corresponda.

– Colocar (cuando proceda) el «cuerpo extraño” extraído, en una vasija riñonera e identificarlo con los datos del usuario(a).

– Colocar al usuario(a) en posición decúbito dorsal, después de concluido el estudio.

– Medir y registrar signos vitales del usuario(a) cada 15 minutos por dos horas, con el fin de detectar oportunamente alteraciones hemodinámicas, cambios en el patrón respiratorio o hemorragia.

– Aplicar oxígeno por cánula nasal y colocar saturador de oxígeno; monitorear la saturación hasta que se normalice y luego suspender el oxígeno.

– Valorar continuamente el estado de sedación y estimular a despertar.

– Tramitar la realización de la radiografía de tórax, si se realizó biopsia, y solicitar su valoración.

– Informar al usuario(a) que no ingiera alimentos por 2 horas después del examen.

– Elaborar nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos.

– Solicitar el traslado del usuario(a) a la unidad hospitalaria, acompañado por personal designado. Si es de consulta externa, dejarlo en observación hasta que se estabilice totalmente.

– Retirar la vía periférica.

– Enviar al usuario al hogar, acompañado.

– Realizar el cuidado al equipo, posteriormente, siguiendo las Normas Institucionales para la Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.

Observaciones.

– El ayuno pre examen es fundamental para evitar el riesgo de bronco aspiración.

– La medición de la saturación de oxígeno permite detectar oportunamente la de saturación de oxígeno en el usuario(a).

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Reacciones vasovagales.

– Arritmias.