CAPÍTULO XVII: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN AFECCIONES DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

Conceptos generales.

El sistema tegumentario está formado por la piel y los anexos o faneras.

La piel es el órgano de mayor extensión en el cuerpo y consiste en una envoltura resistente y flexible, cuyo epitelio de revestimiento se continúa con los de los sistemas respiratorio, digestivo y génito-urinario, a nivel de sus orificios externos.

El organismo necesita un sistema especial de protección o sistema tegumentario que lo proteja de la agresión constante que proviene del medio ambiente externo. Las formas de agresión a las que está expuesto el organismo son múltiples y de diverso origen (radiaciones solares, temperatura, golpes, gérmenes patógenos).

La piel es un gran órgano laminar o membranoso, que recubre toda la superficie externa del cuerpo separando al individuo del medio ambiente externo y defendiéndolo de sus agresiones.

Por ser el órgano más visible proporciona importante información acerca del estado de salud del mismo y de otros, como el hígado; si la piel presenta coloración amarilla se nota trastornos en el mismo.

También por su extensión es el órgano más vulnerable por estar expuesto a infecciones, tóxicos químicos y rayos ultravioleta.

Las principales funciones que desempeña son:

1. – Protección. La piel evita la entrada de gérmenes patógenos, al ser semipermeable al agua y a drogas de uso externo.
2. – Regulación térmica. Ayuda a conservar la temperatura corporal.
3. – Excreción. La realiza mediante el sudor.
4. – Síntesis. En la piel se sintetiza la vitamina D y la melanina.
5. – Discriminación sensorial. Debido a que la piel posee los receptores para el tacto, la presión, el calor, el frío y el dolor, mantiene una información al individuo sobre el medio ambiente que lo rodea.

Las faneras, como estructuras, contribuyen también a las funciones de la piel ya mencionadas. Entre otras estructuras tenemos: el pelo, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas.

Estructura histológica de la piel

En la piel podemos distinguir tres capas:

1. Epidermis: es la parte más superficial de la piel y está constituida por un tejido epitelial estratificado plano queratinizado, donde se pueden apreciar varias capas o estratos que, en dependencia de su mayor o menor desarrollo, permiten clasificar la piel en gruesa y delgada.

La piel gruesa se halla en las palmas de las manos y las plantas de los pies y se caracteriza por presentar una capa gruesa de queratina y por poseer una capa denominada lúcida que no existe en la piel delgada. La piel delgada también presenta queratina, pero en ella el grosor de la capa de queratina es mucho menor.

2. Dermis: Es la capa de la piel sobre la cual «descansa» la epidermis; también se denomina corion. Es una capa de tejido conjuntivo constituida por dos regiones bien delimitadas: capa papilar y capa reticular. Se dispone en forma laminar y es más gruesa y resistente que la epidermis.

3.- Hipodermis: También se la denomina subcutis. El tejido subcutáneo es predominantemente de tejido conectivo laxo areolar.

La hipodermis es como un sistema de lobulillos adiposos, por las paredes de estas cámaras adiposas cursan vasos y nervios los cuales están sostenidos por fibras colágenas, elásticas y reticulares.

El conjunto de lobulillos adiposos y glándulas contenidas en la hipodermis constituyen el llamado panículo adiposo. La hipodermis es un depósito de grasa y agua para el organismo. Es una almohadilla que absorbe golpes, contusiones y presiones.

Observaciones:

Durante la curación de herida deben recordarse los siguientes principios:

1. La piel y las mucosas alojan microorganismos.
2. Cualquier microorganismo se considera patógeno dependiendo del sitio donde se encuentre.
3. Todo microorganismo requiere de condiciones húmedas para reproducirse. La humedad facilita la reproducción y movimiento de los microorganismos.
4. La sangre transporta materiales que nutren y reparan los tejidos.
5. Para realizar una curación de herida se deben aplicar los principios de asepsia los cuales dicen:

• Un objeto estéril se contamina cuando toca a otro que no lo está.
• Los materiales estériles se contaminan cuando se humedecen.
• No se debe hablar, toser o estornudar o pasar la mano sobre el campo estéril
• No debe dársele la espalda al campo estéril
• 5 centímetros del borde hacia adentro del campo se considera contaminado
• Las corrientes de aire acarrean microorganismos.
• El material debe colocarse en una superficie de la cintura hacia arriba.

6. La herida quirúrgica limpia, sana por sí misma, en un lapso de dos semanas.
7. El estado físico, edad de usuario, el tamaño y la localización de la herida afectan el tiempo de cicatrización.
8. Las heridas de cara y cabeza sanan más rápido que las del abdomen y piernas.
9. Al aplicar apósitos debe cuidarse de no afectar la circulación ni la sensibilidad.
10. En el post- operatorio generalmente, el primer apósito lo retira el cirujano.

Riegos relacionados con el procedimiento:

El no aplicar los principios de la técnica Medica y Quirúrgica.

Infección de la herida.

Definición:

Es la remoción de sustancias de desecho de una herida con el fin de evitar infecciones y favorecer la cicatrización.

Objetivo:

– Favorecer la cicatrización tisular.

– Prevenir la infección local y generalizada en el usuario(a).

– Estimular la cicatrización y lograrla en el menor tiempo posible.

– Evitar secuelas y optimizar resultados estéticos.

Niveles de atención:

– I, II y III.

Nivel complejidad:

• Alto (según tipo de heridas; ver observaciones)
• Medio.

Recursos humanos:

• Enfermera(o).
• Estudiante de enfermería.
• Auxiliar de enfermería.
• Estudiante del Programa de Formación de Auxiliares de Enfermería.

Material y equipo:

Parte superior del carro para curación:

• Bandeja de acero inoxidable
• 1 Lt o más con agua estéril o suero fisiológico.
• Jabón líquido antiséptico.
• Torundas de gasa.
• Ungüentos o cremas.
• Equipo de curación: una pinza disección sin dientes, dos pinzas hemostáticas, tijera estéril punta roma.
• Frasco con alcohol al 70%.
• Esparadrapo o microporo
• Cuadros de gasa
• Sábana de tratamiento.
• Equipo de protección personal.

En la parte inferior del carro:

• Riñón con solución desinfectante.
• Tijera punta roma estéril.
• Bolsa de papel protegida con palangana u otro recipiente

Actividades

• Revisar el expediente de salud del usuario(a).
• Verificar la indicación de medicamentos para aplicar a la herida.
• Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del usuario(a).
• Identificar al usuario(a), informarle y solicitarle el consentimiento.
• Dar privacidad al usuario(a) con biombos, cortinas o cerrando la puerta.
• Descubrir la zona a curar.
• Utilizar una torunda de algodón con alcohol para suavizar los vendajes adhesivos y aflojar los apósitos.
• Colocar alrededor de la zona descubierta una sábana pequeña «para tratamiento”
• Colocarse el equipo de protección personal.
• Aflojar las tapas de los recipientes con las soluciones que utilizará.
• Abrir el cubre paquete de curación y con este formar el campo estéril sobre la bandeja.
• Colocar en el campo estéril las pinzas, los apósitos y otros según sea el caso.
• Ordenar las pinzas haciendo contacto solo con las asas.
• Utilizar una pinza para retirar el apósito y descartarla en el riñón con solución desinfectante.
• Curar la herida de la siguiente forma:

1.- Abrir cubre paquete de curación y con éste formar el campo estéril sobre la bandeja y sobre estas colocar pinzas y apósitos en orden

2.- Proceder a curar la herida de la siguiente forma:

Heridas en forma vertical:

– Pase una torunda con jabón sobre la herida de arriba hacia abajo, luego continúe con los lados, primero el distal y después proximal de arriba hacia abajo. Las veces que considere necesario.

– Repita el paso anterior utilizando agua y luego con torundas secas.

Heridas en forma horizontal:

– Pase una torunda con jabón sobre la herida del centro hacia fuera (de lo más limpio a lo más sucio).

– Continúe con los bordes primero el distal y después el proximal, utilice las torundas que considere necesario.

– Repita el paso anterior utilizando agua y luego con torundas secas

Heridas con bordes irregulares o en forma circular:

– Curar del centro a la periferia, en un solo movimiento.

– Utilice las torundas que considere necesario.

– Pinzar una torunda de gasa

– Aplicarle jabón, antes de haber descartado una pequeña porción (si la herida está infectada o contiene restos orgánicos).

– Deslizar la torunda con jabón sobre la herida con movimiento de arriba hacia abajo.

– Utilizar otra pinza para trasladar la torunda del campo a la pinza que va a la herida; aplicarle jabón y continuar la curación por el lado distal.

– Finalizar por el lado proximal, siempre con movimiento de arrastre de arriba hacia abajo.

– Repetir los pasos aplicando agua para eliminar el jabón y para secar.

– Realizar estos pasos las veces que considere necesario, según la condición de la herida o lesión.

– Descartar las pinzas en el riñón con solución desinfectante.

3.- Descartar la pinza en el riñón con solución jabonosa.

4.- Retirar suturas si está indicado por el médico.

5.- Proceder a colocar apósito de acuerdo a condición de la herida. En caso de drenaje colocar apósito, separado de la herida.

6.- Mantener una actitud positiva con el usuario y el personal durante el procedimiento.

7.- Orientar al usuario sobre el cuidado posterior de la herida y posibles complicaciones.

8.- Dejar al usuario cómodo y la unidad en orden

9.- Realizar cuidado posterior al equipo.

10.- Hacer nota de enfermería especificando:

• Fecha y hora
• Condición de la herida (sangrado, enrojecimiento, afrontamiento de los bordes.
• Cantidad, color, consistencia y olor de líquidos drenados.
• Nombre de la enfermera (o), con su número de licencia.

– Aplicar el ungüento sobre la herida con una espátula estéril (si está indicado) y colocar el apósito y el vendaje de acuerdo a condición de la herida.

– Anotar la fecha, el turno y el nombre de la persona que realizó la curación.

– Dejar al usuario(a) cómodo y la unidad en orden.

– Dar cuidado al equipo posteriormente.

– Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos.

Observaciones

– El equipo completo ahorra energía y tiempo.

– La identificación previene errores y la información favorece la colaboración y disminuye la ansiedad del usuario(a)

– La privacidad da confianza y seguridad usuario(a).

– La aplicación de la técnica permite realizar un procedimiento seguro.

– Las puntas de las pinzan se mantienen siempre hacia abajo porque la gravedad hace que las bacterias, líquidos y partículas se desplacen hacia abajo.

– La limpieza de la herida promueve bienestar al usuario(a).

– Algunos medicamentos favorecen la cicatrización de la herida o controlan la infección.

– La desinfección del equipo usado disminuye la diseminación de microorganismos.

– El registro de información del cuidado permite el seguimiento y control.

– La comodidad contribuye al confort.

– El cuidado del equipo contribuye a su vida útil y previene infecciones.

– La nota de enfermería es un documento legal y evidencia el cuidado.

– Previa a la recolección de una muestra del exudado de la herida, se debe realizar la curación.

– El uso de jabón antiséptico en la piel no infectada puede irritar el tejido recién formado y retrasa el proceso de cicatrización.

Riesgos relacionados con el procedimiento.

– Sangrado local.

– Dolor.

Definición:

Es el suministro de presión negativa a una la herida, a la cual se aplica un tubo de drenaje y un apósito de espuma (Granulo Foam) en forma continua o intermitente; por ejemplo, 5 minutos sí y 2 minutos no.

Indicaciones:

– Heridas crónicas (úlceras por presión y heridas diabéticas).

– Heridas subagudas (dehiscencias quirúrgicas, grandes heridas abdominales).

Objetivo:

– Disminuir el volumen de la herida.

– Eliminar el exceso de fluidos.

– Ayudar a eliminar el fluido intersticial mejorando el flujo sanguíneo a la herida.

– Promover la granulación.

Niveles de atención:

– I, II y III.

Nivel de complejidad:

• Alto.
• Medio por delegación.

Recursos humanos:

• Enfermera(o).
• Estudiante de enfermería.
• Auxiliar de enfermería.
• Estudiante del Programa Formación de Auxiliares de Enfermería.

Material y equipo:

• Equipo de protección personal.

Parte superior del carro para curación:

• Bandeja de acero inoxidable (azafate)
• 1 l o más con agua estéril o suero fisiológico.
• Jabón líquido antiséptico
• Torundas de gasa.
• Equipo de curación: Una pinza disección sin dientes, dos pinzas hemostáticas, tijera estéril punta roma.
• Frasco con alcohol al 70%.
• Cuadros de gasa
• Sábana de tratamiento.
• Equipo de protección personal.

En la parte inferior del carro:

• Riñón con solución desinfectante.
• Palangana con bolsa o basurero específico para curación.

Unidad de terapia VAC.

• Canister o reservorio para unidad de terapia VAC.
• Set desechable para terapia VAC con: esponja corriente o de plata, conexión con ventosa y lámina selladora de plástico.
• Campo abierto estéril.
• Tijera estéril.
• Guantes estériles.

Actividades

– Revisar el expediente de salud del usuario(a)

– Verificar la indicación de terapia VAC.

– Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del usuario(a) o sitio donde se realizará el procedimiento.

– Identificar al usuario(a), informarle y solicitar el consentimiento .

– Solicitar al usuario(a) que se coloque en la camilla o silla (ayudarlo, si es necesario), dependiendo del sitio anatómico donde se localiza la lesión.

– Dar privacidad al usuario(a) con biombos, cortinas o cerrando la puerta.

– Colocarse el equipo de protección personal.

– Retirar los vendajes y apósitos si los hay. Descartar los guantes.

– Realizar higiene de manos y colocarse guantes estériles.

– Realizar la curación; seguir los pasos y principios del procedimiento Curación de heridas. Utilizar jabón únicamente si la herida está infectada.

– Descartar los guantes.

– Abrir y colocar sobre el azafate estéril el campo, las tijeras y el contenido del set desechable de terapia VAC: esponja, conexión y plástico adhesivo.

– Colocarse guantes estériles.

– Colocar el campo abierto estéril sobre la zona a tratar.

– Cortar con la tijera estéril la esponja dándole la forma de la herida o heridas (si hay más de una), aproximadamente un centímetro menos del tamaño de esta. Si la herida es superficial, cortar la esponja para darle el grosor apropiado.

– Hacer el puente entre las heridas: cortar el plástico adhesivo y la esponja del tamaño apropiado para cubrir la piel entre las úlceras menores y la principal. Colocar primero el plástico adhesivo sobre la piel y sobre él la esponja.

– Colocar las esponjas sobre las heridas; cubrir con cintas de plástico adhesivo y sellarlas herméticamente

– Hacer un orificio con la tijera sobre la esponja sellada de la úlcera principal. Retirar el protector que cubre la ventosa de la conexión y aplicar esta sobre el orificio sellando herméticamente.

– Rotular con la fecha, el turno y el nombre de la persona que realizó el procedimiento, si el usuario está hospitalizado.

– Adaptar el otro extremo de la conexión al canister o reservorio y adaptar este a la unidad de terapia VAC.

– Encender la unidad de terapia VAC y programar de acuerdo a indicaciones en modo continuo o intermitente y la fuerza de vacío.

– Informar al usuario sobre los cuidados:

– La duración de la batería es de 12 horas; se recomienda cargarla durante la noche.

– Cambiar el caníster o reservorio si se llena.

– Suspender el tratamiento, en caso de fuga de secreciones y sangrado. (Si es ambulatorio, presentarse a la consulta para valorar). Recolocar, si hay fugas y solicitar valoración médica si hay sangrado.

– Dejar al usuario(a) cómodo y la unidad en orden si está hospitalizado.

– Dar cuidado al equipo, posteriormente, y descartar desechos según norma.

– Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos.

Observaciones:

– La esponja no debe quedar sobre la piel íntegra.

Riesgos:

– Deshidratación por pérdida excesiva de líquidos.

– Sangrado por compromiso de vasos sanguíneos.

– Reacción alérgica al plástico adhesivo.

– Bradicardia por compromiso del nervio vago.

Definición:

Es el mecanismo para remover suturas y grapas de una herida quirúrgica Objetivo.

– Favorecer la granulación y cicatrización de la herida.

– Prevenir las infecciones.

– Valorar la evolución de la herida.

– Favorecer la comodidad y seguridad del usuario(a).

Niveles de atención:

– I, II y III.

Nivel de complejidad:

– Medio.

Recursos humanos:

– Enfermera(o).

– Estudiante de enfermería.

– Auxiliar de enfermería.

– Estudiante del Programa Formación de Auxiliares de Enfermería.

Material y equipo:

– Carro para curación que contenga en la parte superior:

• Bandeja de acero inoxidable.
• Jabón líquido antiséptico
• Agua estéril o suero fisiológico.
• Torundas de gasa.
• Ungüentos o cremas (de acuerdo a indicación médica).
• Equipo de curación estéril con: una pinza de disección sin dientes, dos pinzas hemostáticas, una tijera estéril punta roma.
• Material adhesivo para fijar el apósito.
• Cuadros de gasa
• Sábana de tratamiento.
• Equipo para retirar suturas y grapas

En la parte inferior del carro:

– Riñón con solución desinfectante.

– Palangana con bolsa de plástica según normas para la PIIH y MDSB.

Actividades:

– Revisar la indicación en el expediente de salud.

– Preparar el equipo y trasladar al usuario a la unidad o sitio donde realizará el procedimiento.

– Identificar al usuario(a), informarle y solicitarle el consentimiento.

– Dar privacidad con biombos, cortinas o cerrando la puerta.

– Ayudar al usuario(a) a colocarse en la posición más cómoda según sea el sitio anatómico a curar.

– Higiene de manos.

– Curar la herida según procedimiento.

– Retirar las suturas de la siguiente forma:

– Adjuntar el equipo de retiro de suturas (contiene una pinza de disección y una tijera, que tiene una de sus hojas curva y filosa).

– Con la pinza de disección, sujeta el nudo del hilo de sutura y jalar hacia arriba suavemente.

– Pasar el extremo curvo y filoso de la tijera entre la piel y el hilo de sutura; accionar la tijera para cortar el hilo de la sutura y jalarla en sentido opuesto a usted.

– Verificar que el hilo de la sutura salió completo.

– Retirar las suturas una de por medio (o sea, una sí y otra no: no retirarlas todas, salvo indicación médica).

– Si no hay dehiscencia de la herida, completar el retiro.

– Limpiar y secar la herida si es necesario.

– Colocar el apósito si está indicado o en su defecto, dejarla sin apósito

Retiro de grapas

– Previa revisión de la indicación médica y limpieza de la herida se procede al retiro de las grapas.

– El procedimiento se realiza utilizando un instrumento denominado quita grapas.

– Introducir el quita grapas debajo de la piel, entre la piel y la grapa, en el centro de la grapa.

– El quita grapas se introduce hasta el fondo, en un solo movimiento, ejerciendo presión; de esta manera los dientes de las grapas salen de la piel por sí solos, sin maltratar al usuario(a).

– Limpiar y secar el área si es necesario

– Dejar al usuario(a) cómodo y la unidad en orden.

– Dar el cuidado equipo posteriormente.

– Registrar en la nota de enfermería, siguiendo los criterios de calidad preestablecidos.

Observaciones:

– El conocer el procedimiento a realizar aumenta la colaboración por parte del usuario(a).

– El espacio privado para realizar el procedimiento preserva los derechos del usuario(a) previene infecciones cruzadas.

– Las suturas se retiran una de por medio (o sea una sí y otra no, salvo indicación médica) y al día siguiente se retiran las restantes, para evitar que la herida se abra.

– Es importante verificar que las grapas y suturas se retiren completamente; de lo contrario, podrían originar procesos infecciosos locales.

Riesgos relacionados con el procedimiento:

– Infección nosocomial.

– Dolor local.