Documentación clínica.
Su finalidad es promover la acción asistencial de las Instituciones Sanitarias.
La historia clínica
Definición:
Es un documento sanitario por excelencia donde se recoge la información procedente de lapráctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sidosometido.
Su función principal es facilitar la asistencia sanitaria garantizando una asistencia adecuada alpaciente.
Abarca documentos relativos a los procesos asistenciales e información trascendental para elconocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Además, es fuente de información necesaria para otros fines como el judicial, epidemiológico,de salud pública, investigación o de docencia, todos legítimos y constitutivos de actuacionesfundamentales del Sistema Sanitario.
Dejó de ser un documento individual, relatado individualmente por un médico, paraconvertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial.
Las características son cambiantes en la actualidad se diferencian entre los síntomas subjetivosy objetivos, refleja la actividad del equipo asistencial, se incorpora información médico administrativa.
Modelo tradicional de historia clínica
Estructura fijada en el s. XVIII recoge información del paciente y consta:
- Anamnesis y exploración, enfermedad actual, evolución clínica, pruebascomplementarias, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, juicio diagnóstico.
- Ventajas: Es de elaboración sencilla. El clínico refleja sus observaciones según elesquema aprendido en su formación, siguiendo una secuencia cronológica
- Inconvenientes: Dificultad en la organización de la información (se obliga al lector areinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema)
Modelo de historia estructurada por problemas.
- En 1969 WEED orienta la historia hacia lo que él llama lista de problemas en torno alcual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones.
- Está formado por bloques: Datos iniciales, lista de problemas, plan inicial y evolución(notas narrativas, hoja de evolución, informe de alta)
- Ventajas: La información está muy organizada
- Inconvenientes: Dificultad en su elaboración
La identificación de la historia clínica
- Características: Único para cada individuo, permanente en el tiempo, universal,fácilmente disponible, definido por una cantidad mínima de caracteres
- Se utiliza un sistema numérico secuencial para identificar la historia clínica que seasocia al paciente a través de un fichero maestro de pacientes.
La estructura de la Historia Clínica
Datos de carácter identificativo (nombre, número ss., domicilio), datos clínicos (generados porla actividad clínica agrupa, anamnesis, diagnóstico, datos terapéuticos, de rehabilitación,pronóstico.), y otros datos de interés (preventivos, epidemiológicos)
La disponibilidad de la Historia clínica
Tendrán acceso a la historia clínica todos los profesionales de salud implicados en el procesode enfermedad, teniendo en cuenta que la ley de protección de datos de 1999 nos obliga asalvaguardar los datos en ella expuestos.
La custodia la tiene por ley el Servicio de Documentación Clínica y el Servicio de Admisión de laInstitución (ley 41/2002)
Historia clínica por paciente. Historia clínica informatizada
La historia clínica está inmersa en el avance informático de las nuevas tecnologías, lainformación se captura de forma mecanizada y se mantiene en sistemas masivos dealmacenamiento de información, exige una gran precisión en su estructura.
La historia clínica informatizada es un conjunto informatizado de registros básicos deinformación insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relacionesentre ellos según un modelo de estructura geográfica.
Hoy en día se utilizan programas informáticos especializados.
No hay que confundir historia clínica informatizada con digitalizada, que es una emulación dela historia clínica en papel.
Aspectos legales de la Historia Clínica
1997 con motivo de los conflictos y discrepancias que se producían en el tratamiento legal dela Historia Clínica, y la inseguridad que creaba en el mundo sanitario, se constituyó un grupode expertos sobre información y documentación clínica, observando la necesidad de abordar ladefinición de principios esenciales de carácter general e información que debía contener lahistoria clínica se llega a un convenio entre Consejo General del Poder Judicial y Ministerio deSanidad se crea una ley específicamente sanitaria de rango legal que concreta los criteriosestablecidos en la ley14/1986, de 25 de abril , General de Sanidad.
Las recomendaciones del grupo de expertos se tienen en cuenta en la redacción de lanormativa 14/2002, aplicable en el estado Español y 14/2014, de 29 de diciembre, en la
CIRCUITOS DE LA INFORMACIÓN
CONCEPTOS BÁSICOS
- Informática
Ciencia del tratamiento automático y racional de la información.
- Ordenador
Máquina informática de pequeño tamaño que puede ejecutar programas de unidadespersonales:
- Software: Parte lógica de la máquina, constituida por un conjunto de programas queenseñan al ordenador a trabajar con los datos del usuario está formado por (SistemaOperativo o conjunto de programas y Aplicaciones o datos introducidos)
- Hardware: Parte física, es la máquina en sí. (consta: unidad central de proceso, dememoria auxiliar, de entrada, y de salida.)
- Unidades de entrada y de salida
a- El teclado: dispositivo de entrada formado por teclas con caracteres estándar (ASCII),que va por impulsos de tensión y no tensión (bits)
b- Ratón Periférico de entrada que mueve el cursor por la pantalla.
c- El escáner: Es un periférico de entrada que convierte la información gráfica en imagendigitalizada o mapa de bits.
d- Pantalla es un periférico de salida.
e- La impresora: Dispositivo de salida que permite una copia impresa de informaciónelaborada o almacenada en el ordenador.
f- El módem: dispositivo de entrada y de salida que envía y recibe datos de la redtelefónica.
g- Tarjeta de sonido: dispositivo de entrada y salida que digitaliza las ondas sonorasintroducidas a través de micrófono.
h- Disqueteras. Son dispositivos de almacenamiento de datos
i- Disco duro. Dispositivo de almacenamiento.
j- CD_ROM, Unidades de almacenamiento
k- DVD Soporte sucesor del CD-ROM
- Funciones de un ordenador
La función es ejecutar los pasos de un programa escrito por el hombre, siendo necesario darlelos datos que ha de procesar y las operaciones que debe de realizar con los datossuministrados y se compone de:
- Unidad de entrada con dos dispositivos, los que convierten los datos en un formatocapaz de ser interpretado por el ordenador ( el teclado, el ratón..)y los que permitensu entrada directa(escáner, lectores de tarjeta…)
- Unidades de almacenamiento (memoria principal , circuitos integrados que se dividenademás en: RAM / ROM y memoria secundaria : almacén de otros datos Discosduros(HD ),CD-ROM….
- Unidad aritmética lógica; parte encargada de procesar datos
- Unidad de control; dirige y controla la ejecución de programas.
- Unidad de salida; Presenta al usuario los datos ya elaborados que se encuentran en lamemoria del ordenador.
- La Unidad de control, Unidad aritmética lógica y la memoria principal, forman launidad central del proceso.
Calidad de la información
Se resume en:
- Pertenencia y eficacia del canal de trasmisión, debe ser amplia para satisfacer lademanda
- Estandarización para disminuir errores
- Compatibilidad o capacidad de comunicarse entre si.
- Integración recogiendo la información y estandarizándola según códigos
- Confidencialidad; Garantizarla.
TEST
1. ¿Quién puede escribir y/o consultar en la historia clínica?
a) el paciente
b) su médico
c) todo personal sanitario implicado en el diagnóstico, cuidados y tratamiento delpaciente
d) Los informáticos que vayan a realizar un estudio estadístico
2. ¿A quién corresponde la guarda y custodia de la historia clínica cuando el paciente no estáhospitalizado?
a) El gerente del centro
b) Al servicio de admisión y documentación clínica
c) A la supervisora de urgencias
d) Está contratado un servicio externo para ello
3. En la historia clínica, los datos que hacen referencia a la edad, nombre y apellidos del paciente. se le denominan:
a) datos identificativos
b) datos legales
c) datos irrelevantes clónicos
d) datos confidenciales
4. De los documentos, siguientes, cuál es un documento sanitario por excelencia.
a) Historia Clínica
b) citación recurso
c) alegación petición
d) petición
5. ¿Cómo se denomina a un documento que cursa la administración pública a un ciudadano através del cual se le cita o requiere para que compadezca ante un órgano administrativo enun día determinado?
a) citación
b) documento de requerimiento
c) aviso-cita
d) llamamiento administrativo
6. ¿Cómo se denomina a un documento que cursa la administración pública a un ciudadano através del cual, la administración exige al ciudadano una conducta determinada?
a) requerimiento
b) empresaria administrativa
c) aviso administrativo
d) citación
7. ¿cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración públicapara pedir algo?
a) Petit-texto
b) Ruegos
c) Solicitud
d) Alegaciones
8. ¿Cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración públicaque se caracteriza por contener una o varias peticiones?
a) Solicitud
b) Alegaciones
c) Citaciones
d) Peticiones
9. ¿Cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración públicapara realizar una denuncia?
a) Petición de demanda
b) Denuncias y quejas
c) Solicitud de denuncias
d) Alegación.
10. El documento que impugna un acto administrativo se denomina:
a) denuncia
b) recurso
c) alegación
d) citación
11. Dentro de la atención especializada, para derivar al paciente de un servicio a otro se expide
a) petición de interconsulta
b) solicitud de traslado
c) hoja de remisión
d) orden de derivación
12. Los documentos integrantes de la historia clínica en atención especializada comprendenentre otros
a) Evolución clínica
b) Anamnesis
c) Registro de preanestesia
d) todas son correctas
13. Los sistemas de registro de atención especializada(hospital) incluyen:
a) Historia clínica
b) recetas
c) certificado médico de defunción
d) todas son correctas
14. ¿A qué artículo de la constitución se le encomienda la documentación sanitaria?
a) art.47
b) art.43
c) art.69
d) art.57
15. Los documentos oficiales que se tramitan de forma informatizada tienen la misma validezque en papel
a) Si
b) no, porque es un documento privado
c) Si, siempre que se sean aprobados por el organismo pertinente
d) a y b son correctas