Modulo III : Exploraciones del paciente, constantes, eliminaciones del paciente y recogida de muestras biológicas. Unidad didáctica 1. Atención del auxiliar de enfermería en la preparación del paciente para la exploración.

Concepto.

Se conocen así a una serie de exploraciones y pruebas que se realizan al paciente con el objetivo de obtener datos suficientes para que el médico realice un diagnóstico.

Es vital la correcta aplicación de la técnica, que va a depender, en gran medida, de la preparación previa del paciente, la cual es realizada por el personal de enfermería.

Existe una gran variedad de pruebas diagnósticas, así como variedades de las mismas, que van siendo modificadas según avanza la técnica y los conocimientos médicos para hacerlas más exactas, rápidas, seguras y con las mínimas molestias posibles para el paciente.

Tipos de exploración.

Exploración física

Es el examen físico que se práctica a toda persona a fin de valorar la salud o identificar alteraciones o signos producidos por una enfermedad y/o malestar, valiéndose de los sentidos y de instrumentos como: termómetro clínico, estetoscopio, esfigmomanómetro, reloj con segundero, estuche de diagnóstico, martillo de reflejos, entre otros.

Debe realizarse céfalo – podálica para obtener una exploración completa, otra forma es por aparatos y sistemas, así como, focalizada dándole prioridad al malestar referido por la persona.

Objetivo general:

Integrar los elementos teórico-metodológicos de la exploración física como uno de los métodos clínicos para determinar el estado de salud de la persona.

Objetivos específicos:

➢ Reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por una posible enfermedad.

➢ Identificar el patrón funcional alterado.

➢ Evaluar el estado de salud de la persona, así como, los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud.

➢ Generar un diagnóstico de enfermería e implementar intervenciones con fines terapéuticos.

Fundamento Teórico

El conocimiento integral de la persona aumenta la capacidad del personal de enfermería en la toma de decisiones. La detección oportuna y correcta de las manifestaciones clínicas permite la remisión del usuario hacia aquellos profesionales de la salud. La comunicación efectiva influye en la participación asertiva del individuo.

Favorecer el desarrollo de habilidades necesarias de los alumnos para una correcta identificación de necesidades del paciente, mediante la instrucción del uso adecuado de instrumentos para la exploración física.

Respetar los límites que marcan los pacientes.

Es para la formación de la relación enfermera – paciente el inicio de la colaboración terapéutica y el proceso de curación. Es medio de información para buscar información y generar hipótesis sobre las posibles causas.

En el Examen Físico se emplean cuatro técnicas: inspección, palpación, percusión y auscultación; apoyándose a través de los sentidos y el equipo.

Inspección:

Se realiza en todo momento, desde que vemos a la persona, hasta que termina nuestra comunicación. Observación estrecha de los detalles del aspecto, la conducta y los movimientos del paciente.

Palpación:

Es la compresión táctil con las caras palmares de los dedos o sus yemas para valorar la elevación o depresión de la piel, la temperatura, u/o hipersensibilidad, losganglios linfáticos, los pulsos, los contornos, y el tamaño de los órganos y tumoraciones, así como la crepitación articular.

Existen dos tipos de palpación: superficial y profunda, la primera siempre precede a la segunda.

Percusión:

Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser directa o indirecta. En la percusión directa se golpea directamente el área a percutir con los pulpejos de los dedos, los golpes son rápidos y la articulación que se mueve es la muñeca.

La percusión indirecta consiste en golpear el dedo medio de la mano no dominante que se apoya en la zona a explorar (plexímetro), se usa la punta del dedo medio flexionado de la otra mano llamadoplexor, se golpea con este la falange distal del plexímetro. Con esta se determinan tres tipos básicos de sonido: matidez, resonancia y timpanismo.

Auscultación:

Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.

Es la técnica que permite escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo. Puede ser directa o indirecta. En la primera se utiliza exclusivamente el oído; la auscultación indirecta se realiza con la ayuda de un estetoscopio.

Indicaciones

➢ Se debe realizar para obtener datos basales, observables, medibles y objetivos sobre el estado de salud actual del individuo.

➢ Para confirmar o refutar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista, “historia de enfermería”, por medio de las técnicas del examen físico.

➢ Completar los datos mediante la valoración integral de la persona, para establecer los diagnósticos enfermeros y planificar los cuidados.

Contraindicaciones

➢ No se registra ninguna contraindicación para realizar el procedimiento.

Como resultado de la anamnesis y de la exploración física, el médico podrá detectar en el paciente síntomas y signos, y, aunque estos términos son utilizados en el lenguaje coloquial frecuentemente como algo sinónimo o muy parecido, no es así, por lo que distinguiremos como:

Síntoma: La manifestación de una alteración apreciable únicamente por el paciente.

Signo: La manifestación o alteración apreciable por la persona que realiza la exploración.

Cuando al paciente se le realiza una anamnesis y una exploración física, y, si los síntomas y signos detectados no son suficientes para conseguir el diagnóstico, el médico puede recurrir a otras técnicas instrumentales más sofisticadas (análisis, radiografías, ecografías, electrocardiograma, etc.) que se conocen con el nombre general de pruebas complementarias, a continuación describimos algunas de ellas, comunes a diferentes sistemas y aparatos del cuerpo humano:

• Radiografía. Método exploratorio por medio de los rayos X. Nos proporcionan imágenes de algunos órganos, sistemas o partes del organismo de forma no invasiva. Así, es posible modificar un diagnóstico o hacer la modificación de un tratamiento sin necesidad de someter al paciente a la cirugía. También da la posibilidad de dirigir con exactitud agujas y catéteres a través del interior del organismo, tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento de algunas patologías. Las radiografías simples se pueden realizar de huesos, cráneo, abdomen, tórax, dientes. Las radiografías de contraste consisten en introducir, en alguna de las cavidades a explorar del organismo, sustancias radiopacas (bario, bismuto, etc.) para hacer que la cavidad que se rellena destaque con mayor claridad y se puedan detectar las alteraciones.
• TAC – Tomografía axial computerizada. Técnica radiológica que proporciona una imagen transversal (corte) de una parte del organismo. Una serie de estas imágenes transversales, enfocadas a diferentes profundidades, permite la elaboración de un perfil de partes del cuerpo que en una película de Rx quedarían ocultas por otras estructuras, por lo que la calidad de imagen obtenida es bastante superior a una Rx simple.
• Pruebas diagnósticas que consisten en la extracción de células o tejido para examinar al microscopio. La mayoría de ellas se realizan mediante intervenciones menores que no necesitan sedación del paciente, aunque en algunos casos es precisa la utilización de anestesia (dependiendo del grado de la intervención). Estos métodos son bastante precisos y diagnostican muchas enfermedades, incluido el cáncer.
• Ecografía. Técnicas diagnósticas que se basan en que determinadas ondas sonoras de muy alta frecuencia al atravesar el cuerpo generan ecos, y éstos, al ser detectados y analizados, generan una imagen de los órganos internos. Se trata de una técnica inofensiva e indolora. Los ultrasonidos atraviesan con facilidad los tejidos blandos y los líquidos orgánicos, siendo de gran utilidad para el examen de órganos llenos de líquido (útero en estado de gestación) y órganos blandos (hígado). Las ondas ultrasónicas no atraviesan los tejidos óseos ni los gases. Se pueden realizar ecografías de corazón (ecocardiograma), ecografías abdominales (para visualizar los órganos de la cavidad abdominal), ecografías del aparato urinario y aparato genital masculino y femenino, etc.
• Consiste en el examen de una cavidad corporal por medio de un instrumento óptico en forma de tubo, dotado de una fuente de luz y lentes que se introducen en una cavidad del cuerpo con el propósito de diagnosticar y poder tratar ciertas enfermedades. Dicho instrumento se llama endoscopio. Es una técnica con un riesgo bajo y sólo en algunos casos precisa de anestesia general. Se puede acoplar al endoscopio una cámara de video, que, además de observar, permite grabar para hacer un análisis más exhaustivo. Los endoscopios pueden ser rígidos o flexibles y se utilizan tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de un tumor o cualquier otro proceso en estómago, vejiga, pulmón u otro órgano accesible. Al ser una técnica inofensiva, permite su realización con cierta regularidad, siendo una técnica muy utilizada.

Funciones generales del Auxiliar de enfermería en la exploración.

La ayuda que presta el Auxiliar en la exploración exige su presencia durante todo el tiempo que ésta dure. Sabemos que la exploración puede variar, dependiendo del tipo de alteración, no obstante, en toda exploración debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Antes de comenzar la exploración, en muchas ocasiones, se pesa y se talla al paciente.
• Debemos informarnos del tipo de exploración que se va a realizar, y prepararemos el material adecuado a la misma.
• Comprobaremos las condiciones ambientales del lugar donde se realiza la exploración: temperatura agradable, buena iluminación y evitar las corrientes de aire.
• Nos lavamos las manos y utilizamos los guantes, para evitar infecciones y como medida de protección del Auxiliar.
• Informar al paciente de que va a ser explorado y solicitamos su colaboración.
• Cuidaremos de la intimidad del paciente. En su caso, colocaremos un biombo o cortina; si procede, lo ayudaremos a desvestirse, y lo cubriremos con sábanas o sabanillas, dejando únicamente expuesta la zona que el médico va explorando en cada momento.
• Ayudaremos al paciente a adoptar la posición adecuada al tipo de exploración.
• Estaremos pendientes de ofrecer al médico el material que nos solicite.
• Procuraremos tranquilizar y apoyar psicológicamente al paciente durante la exploración, estableciendo una buena comunicación con él.
• Una vez terminada la exploración, recogeremos el material y limpiaremos el no desechable, dejando la sala en perfectas condiciones, para una nueva exploración.
• Si se ha realizado una toma de muestras, éstas deberán ser correctamente rotuladas e identificadas, para remitirlas al laboratorio.

Consideraciones especiales en la preparación del paciente para pruebas diagnósticas.

El auxiliar de enfermería debe intervenir y colaborar con el personal médico y de enfermería en las diferentes técnicas diagnósticas de la siguiente manera:

Explicar al paciente en que consiste la prueba, prepararlo y colocarlo en la posición más adecuada.

Si la prueba precisa que el paciente esté en ayunas, el auxiliar le informará y explicará desde qué hora no debe ingerir alimento e informará al personal de la planta.

Si es necesario, se preparará la zona mediante lavado, rasurado, preparación estéril, etc.

Si es necesario seguir una dieta especial o ingerir algún preparado antes de la prueba, se deben dar las explicaciones oportunas hasta comprobar que ha sido comprendido por el paciente.

A modo de ejemplo, y, en términos generales, (pues cada centro posee protocolos diferentes), citaremos algunas indicaciones específicas:

Ecografía abdominal: el paciente debe estar 6 horas en ayunas.

Ecografía vesical/vésico-prostática: el paciente debe beber abundante líquido con objeto de llenar la vejiga para poder visualizar bien.

En las exploraciones de intestino delgado y colon, se aplicarán enemas de limpieza la noche anterior hasta asegurarse que el contenido intestinal queda totalmente limpio.

En las flebografías, colangiografías y TAC, el paciente estará en ayunas desde 8 horas antes de la prueba.

Para la obtención de muestras sanguíneas, el paciente debe estar en ayunas desde la noche anterior.

En las exploraciones de riñón no beberá agua desde las 24 horas antes.

En la colecistografía, colangiografía, estudio gastroduodenal y de colon, desde el día anterior deberá tomar una dieta especial.

A continuación, vamos a describir cada posición, el modo correcto de cubrir al paciente para preservar su intimidad y los usos más habituales de cada una.

• Decúbito supino horizontal: Esta posición consiste en que el paciente esté acostado “boca arriba” sobre una superficie horizontal, para la exploración no se precisa que ninguna parte del cuerpo descanse sobre almohadas, y cubrimos al paciente con dos sábanas: una sobre el tórax y, otra, sobre el abdomen y las extremidades inferiores. Se utiliza para una exploración física general.
• Decúbito supino dorsal: En este caso, el paciente también está “boca arriba”, pero bajo la cabeza se coloca una almohada, las rodillas están flexionadas y algo separadas y se apoya la planta de los pies en la camilla/cama. Cubrimos al paciente con dos sábanas, igual que en el caso anterior. Se utiliza para exploraciones de recto, vagina y periné.
• Decúbito prono: En esta posición, contraria a la anterior, ya que en ella el paciente se encuentra acostado con la parte delantera del cuerpo en contacto con la superficie de apoyo, no se precisa que ninguna parte del cuerpo descanse sobre almohadas, cubriremos al paciente con una sábana desde la nuca hasta los pies. Es utilizada para exploraciones de la espalda y en intervenciones en las que el acceso quirúrgico es posterior.
• Decúbito lateral: Es una variante de las anteriores en la que el paciente descansa sobre el lateral de su cuerpo, conocida también como “posición de seguridad”, normalmente se deja una almohada bajo la cabeza y se cubre al paciente con dos sábanas: una que va sobre el tórax y el abdomen y, otra, sobre la pelvis y las extremidades inferiores. Es muy poco utilizada en la exploración.
• Posición semiprona o de Sims: Es una posición intermedia entre el decúbito prono y el lateral, dependiendo de que lado del paciente esté apoyado en la camilla/cama será Sims izquierda o Sims derecha. Sólo describiremos una de ellas, puesto que lo único que cambia es el lado de apoyo. En la posición semiprona izquierda o Sims izquierda: la extremidad superior izquierda se encuentra extendida por detrás del tronco y ligeramente separada de él, la extremidad superior derecha está flexionada en el codo, con la palma de la mano apoyada sobre la camilla y próxima a la cara. La extremidad inferior izquierda está semiflexionada, pero la derecha se flexiona en la cadera y en la rodilla; el cuerpo quedará apoyado en el hombro izquierdo, flanco izquierdo, cadera izquierda, extremidad inferior izquierda y rodilla derecha, se cubrirá al paciente con dos sábanas, como en el caso anterior. Esta posición (derecha e izquierda) se suele utilizar para la exploración rectal. La posición de Sims izquierda es la que se indica para la administración de enemas y la realización de sondajes rectales.
• Posición de Fowler: En ella el paciente se encuentra semi-sentado, se puede decir que es como el decúbito supino dorsal, pero con el paciente incorporado hacia delante, con la parte superior de la camilla inclinada en un ángulo de 45°, y, según ese ángulo de inclinación de la parte superior de la camilla distinguiremos: Posición de Semi-Fowler, un ángulo de 30° y Posición de Fowler alta, un ángulo de 90°. Cubriremos al paciente con una sábana y, en ocasiones, se puede poner una almohada bajo las rodillas. Se utiliza para la exploración de ojos, fosas nasales, oídos, boca, cuello y tórax.
• Posición de Roser: Es muy parecida al decúbito supino horizontal, sólo que la cabeza “cuelga” por fuera de la cabecera de la camilla, quedando el cuello hiperextendido, los hombros quedaran apoyados en la camilla pero coincidiendo con el borde de la cabecera. Cubriremos al paciente con una sábana desde los hombros hasta los pies. Se utiliza en la exploración de la faringe y laringe, para intubación endotraqueal y en algunas cirugías de cuello.
• Posición de Trendelenburg: Como la palabra es tan larga, muchas personas se refieren a esta posición como “tren”, es frecuente oír. “el paciente debe estar en tren” Es una posición equivalente al decúbito supino horizontal, lo que cambia es la posición de la camilla que estará inclinada formando un ángulo de 45° con el suelo quedando la cabeza del paciente situada en la parte más baja del plano inclinado y los pies, por tanto, quedarán más altos que la cabeza; no se coloca almohada debajo de la cabeza del paciente, pero para evitar que se deslice por la camilla, podremos sujetarlo colocando una pequeña almohada o cojín en cada hombro. Normalmente, se cubre al paciente con una sola sábana. Se indica para casos de cirugía de órganos pélvicos (vejiga, útero,..) y situaciones en las que se pretenda aumentar el flujo sanguíneo al encéfalo (hemorragia, shock,…). Existen dos variantes:

La posición de Trendelenburg modificada, en la que no se inclina toda la camilla, sólo su parte inferior, que se eleva 45°. En la parte horizontal se apoyan la cabeza, el tronco y la pelvis, y, en la parte inclinada se apoyan las extremidades inferiores, es parecido a lo que hacemos cuando alguien se desmaya “para que llegue más sangre a la cabeza”.

La posición de Trendelenburg regular: La camilla se inclina del mismo modo que en la posición anterior, la diferencia está en la localización de las zonas de apoyo, colocando la cabeza y el tronco en la posición horizontal y en la parte inclinada se apoyan la pelvis y las extremidades inferiores.

• Posición de Morestín o Trendelenburg inversa: Suelen referirse a esta posición como “antitren”. Es idéntica a la posición de Trendelenburg, lo único que cambia es la orientación del paciente en la camilla. La camilla se inclina en bloque 45°, de modo que la cabeza se sitúa por encima de los pies. Cubriremos al paciente con una sábana. Tiene muy poco uso, generalmente, para mejorar el aporte sanguíneo de las extremidades inferiores y para facilitar la expansión del tórax.
• Posición Genupectoral o Mahometana: En este caso, el paciente apoyará las rodillas y la parte superior del tórax en la camilla, (muy parecido a la postura de oración de los musulmanes), la cabeza está ladeada y una mejilla descansa sobre una almohada, la misma donde se apoya el pecho, las palmas de las manos estarán apoyadas en la camilla y colocadas por delante de la cabeza, los antebrazos se flexionan ligeramente con respecto a los brazos y también se apoyan sobre la camilla, las rodillas se apoyan ligeramente separadas y los muslos forman con las piernas un ángulo recto. Se cubrirá al paciente don dos sábanas: una sobre el cuello y la espalda y, la otra, sobre las nalgas y las extremidades inferiores. Se utiliza para la exploración del recto y vagina. Debemos prestar buena atención para evitar que el paciente sienta la sensación de ridículo e incomodidad que suele ocasionar esta posición.
• Posición Ginecológica o de Litotomía dorsal: Es similar a la posición de decúbito supino dorsal, con la particularidad de que en ella, las piernas se abren un poco más y se sujetan con unos estribos al efecto. Se cubrirá al paciente con dos sábanas, una para el tórax y abdomen y la otra cubrirá desde la cintura hasta los pies. Es la típica posición que se utiliza para dar a luz.