Unidad didáctica 2. Infecciones nosocomiales.

Las medidas de higiene de los centros sanitarios deben ser controladas tanto en los centros de Asistencia Primaria como en los de Asistencia Especializada, pero es en ésta última (hospitales), donde es necesario un control más exhaustivo.

En el hospital, muchas de las medidas de higiene recomendadas tratan de evitar la aparición de las infecciones nosocomiales u hospitalarias, ya que la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas se incrementa notablemente por la afluencia masiva de personas y su interacción: Pacientes, visitas y personal; por la propia patología de los enfermos y por las superficies y objetos contaminados.

La historia de las infecciones nosocomiales (hospitalarias) es tan antigua como la del hospital; existen infecciones hospitalarias desde el momento en que se agrupan los enfermos para su cuidado. Las infecciones nosocomiales son un importante problema de Salud Pública ya que producen una morbilidad y mortalidad destacadas, dando lugar a elevados costes sociales y económicos. Se estima que, en nuestro medio, del 6 al 10% (prevalencia media del 6,54% en el año 2003) de los enfermos ingresados en un hospital de agudos adquieren una infección nosocomial.

Se define infección nosocomial como toda enfermedad contraída en el hospital causada por un microorganismo, que afecta al paciente con motivo de su estancia en el hospital o de los cuidados recibidos mientras está hospitalizado, pudiendo aparecer sus síntomas durante su estancia o después del alta.

La frecuencia de las infecciones nosocomiales varía de unos hospitales a otros, dependiendo de las características propias de cada uno de ellos, siendo los hospitales universitarios y aquellos con mayor número de camas los que presentan más frecuencia. Con respecto a las unidades de hospitalización existen también variaciones, siendo la Unidad de Cuidados Intensivos la que ostenta mayor prevalencia (30%). Hematología, rehabilitación, infecciosos, oncología.., son servicios donde la incidencia es importante. El 60% de las muertes relacionadas con las infecciones nosocomiales son debidas a neumonías.

En el medio hospitalario, las infecciones urinarias, de heridas quirúrgicas, bacteriemias y neumonías representan el 80% de las infecciones nosocomiales:

Neumonías y bronquitis. Son las infecciones nosocomiales más frecuentes. El principal mecanismo patogénico lo constituye la aspiración de secreciones gástricas y orofaríngeas en pacientes con alteración de sus sistemas defensivos. Los factores que predisponen a la infección respiratoria son la traqueotomía, los equipos de respiración asistida, los equipos de anestesia, los tubos endotraqueales, la broncoscopia etc.

Infecciones urinarias. Ocupan el segundo lugar de las infecciones nosocomiales. El 90% está asociada a manipulaciones instrumentales de las vías urinarias (sondaje vesical) y en muchos casos pasan inadvertidas. La incidencia depende de varios factores, destacando la duración (más de 48 horas), la edad y el sexo.

Infecciones de heridas quirúrgicas. De las infecciones nosocomiales, están en el tercer lugar de prevalencia, y según el tipo de cirugía varía el grado de contaminación:

• Limpia: Son las heridas que cicatrizan por primera intención. El riesgo de contaminación es exógeno. Del 1-5 %.
• Limpia-contaminada: cuando se penetra en cavidades comunicadas con el exterior. Del 5-15%
• Contaminada: son las heridas abiertas recientes (menos de 4 horas), operaciones con alteraciones de la técnica estéril. Del 15-30%
• Sucia o infectada: cuando se trata de heridas traumáticas no recientes (más de 8 horas) con tejido desvitalizado. Del 40-60 %

Bacteriemias. La mayoría son secundarias a un foco infeccioso de otra localización, principalmente del tracto urinario, neumonía o herida quirúrgica. La Bacteriemias primarias están en relación con la instrumentalización intravascular y, aunque no se han descrito brotes debidos a la contaminación de líquidos de perfusión, son los catéteres intravenosos la principal fuente de patógenos.

El mecanismo que origina una enfermedad infecciosa recibe el nombre de agente causal. El lugar desde el que pasa el agente causal (microorganismo) para infectar al ser humano se denomina fuente de infección. Una persona en la que el agente causal se ha puesto “a vivir en ella”, pero no produce síntomas ni signos, es decir, que está sano, no padece la enfermedad, es estos casos se dice que la fuente de infección es un portador. La persona a la que infecta el microorganismo se llama huésped. El modo, sistema o método por el que el agente causal logra llegar al huésped se denomina mecanismo de trasmisión.

Las medidas de Prevención están enfocadas a la protección de la comunidad o del individuo ante las enfermedades infecciosas o transmisibles.

Generalmente ante un ingreso hospitalario, se desconoce que existen posibilidades de adquirir una infección hospitalaria o nosocomial, no atribuible al motivo de su ingreso.

Del control de las infecciones nosocomiales se encarga el equipo de vigilancia epidemiológica, comprobando diariamente los nuevos casos , registrándolos y comunicándolos al Comité de Higiene del Hospital, que es el equipo de profesionales que se encarga de establecer las medidas de prevención que eviten situaciones nocivas para la salud dentro del hospital.

Normas de higiene para el personal sanitario que son básicas y obligatorias para todos. La principal es el lavado de las manos. La técnica depende del tipo de maniobra que se vaya a realizar. En la mayoría de los casos es el lavado de manos higiénico (agua y jabón). En el caso de realizarse un lavado quirúrgico de manos es necesario la utilización de un jabón antiséptico y prolongar el tiempo de lavado durante 5 minutos.

Para el saneamiento del medio ambiente hospitalario. Incluye los procedimientos de limpieza, desinfección, esterilización, desinsectación y desratización, (las dos últimas suelen llevarlas a cabo empresas contratadas para ello), las restantes las realiza el personal del hospital diariamente.

Normas en instrumentación: Destinadas a la obtención, manipulación y eliminación de material biológico. Todas las maniobras con capacidad contaminante deben restringirse al máximo. Cuando se tengan que realizar deben hacerse en condiciones de asepsia y manteniéndose el menor tiempo posible.

Medidas de aislamiento. Encaminadas a reducir la contaminación de persona a persona, (enfermo, profesional, visita,…). Indicadas para prevenir que las personas infectadas transmitan la infección a los demás y proteger a los pacientes con riesgo elevado.

Paciente con sonda vesical

Se basan en la limitación de las sondas urinarias a los pacientes con indicación estricta para ello. No deben utilizarse nunca por comodidad del personal, ni mantenerse más tiempo del que sea absolutamente necesario.

La sonda sólo debe de utilizarla personal entrenado que conozca las técnicas asépticas de inserción y mantenimiento.

Se debe mantener el flujo urinario sin obstrucciones; así, el tubo y la sonda se deben mantener sin dobleces ni acodamientos.

La bolsa colectora debe estar a un nivel más bajo que la vejiga y los catéteres dañados han de sustituirse en caso necesario

Paciente sin sonda vesical

Las consideraciones generales son:

La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales.

La higiene se debe realizar con agua y un antiséptico no irritante, en lugar de jabón. Se trata de no variar el pH de la vagina ya que este actúa de protección en las infecciones urinarias.

Se recomienda un vaciamiento frecuente de la vejiga, no aguantar el deseo de orinar. Se debe evitar que la orina se remanse pues favorecería el crecimiento bacteriano.

Proporcionar un clima de privacidad y confianza que le haga sentirse cómodo en todo momento.

Mantener una hidratación adecuada del paciente (2500 o 3000 ml al día, si no existe contraindicación).

La incidencia de las infecciones urinarias va ligada a la edad y el sexo. Aparece más en mujeres debido al menor tamaño de la uretra, aunque en edades avanzadas tienden a tener la misma proporción que los hombres.

La realización de la técnica quirúrgica de una forma aséptica, la cual incluye el lavado de manos meticuloso, el empleo de ropas adecuadas y estériles, el uso de instrumentos limpios y correctamente esterilizados, la limpieza del campo operatorio, así como la posterior aplicación de un antiséptico eficaz hasta que se establezca la integridad de la piel, y la utilización de antibióticos profilácticos (la quimioprofilaxis no se realizará en cirugía limpia, salvo cuando se coloquen prótesis o derivaciones).

auxiliar

Las curas de las heridas operatorias deben incluir las no infectadas en primer lugar, y las sépticas al final. Se deben utilizar guantes y mascarilla. Si existen tejidos necróticos es necesario extirparlos.

La medida más eficaz es una cuidadosa elección y mantenimiento de las cánulas arteriales y venosas.

Deben evitarse las traqueotomías innecesarias.

En los pacientes traqueotomizados debe realizarse la limpieza traqueal con guantes y catéteres de succión estériles.

Se debe de evitar el uso innecesario de humidificadores y, cuando sean necesarios, se sustituirán, frecuentemente y con técnica estéril, el frasco y el agua del humidificador. Al igual ocurre con los nebulizadores.

Los tubos endotraqueales deben ser estériles y desechables.

Los broncoscopios deben esterilizarse cada vez que se utilicen.

Cada hospital, a través de su comité de infecciones o de la comisión de política de antibióticos, debe elaborar una lista limitada de antibióticos y establecer normas respecto a las indicaciones terapéuticas y preventivas.

Los hospitales con programas activos de vigilancia y control tienen un número significativamente menor de infecciones que aquellos que no los poseen.

Los elementos esenciales para un programa de control efectivo son:

• Un sistema de vigilancia activa de la infección, con información periódica de los resultados al personal hospitalario.
• Medidas de control rigurosas, destinadas a eliminar los factores de riesgo reconocidos.
• Una enfermera para control de la infección nosocomial.
• Epidemiólogos con conocimientos sobre la infección nosocomial que tengan parte activa en los programas de control.

Las medidas de prevención agrupadas según su grado de eficacia son:

Esterilización.

Lavado de manos.

Drenaje urinario cerrado.

Vigilancia de catéteres intravenosos.

No tocar las heridas.

Quimioprofilaxis en cirugía contaminada.

Vigilancia de los respiradores.

Empleo de guantes.

Vacunación del personal sanitario (hepatitis b, gripe, etc.).

Procedimientos de aislamiento.

Educación e información.

Sistemas de vigilancia epidemiológica

Desinfección del suelo, paredes y pilas.

Luz ultravioleta.

Nebulizadores.

Flujo laminar.

Quimioprofilaxis en cirugía limpia.

Control rutinario bacteriológico del ambiente.

Filtros intravenosos terminales.

Medios de barrera (calzas, batas, mascarilla), y de forma sistemática en todos los familiares de pacientes de UCI o reanimación.

Higiene en el Trabajo

La Higiene en el Trabajo se puede definir como el conjunto de técnicas que tratan de evitar las enfermedades profesionales. Se trata de aplicar medidas higiénicas dirigidas al propio trabajador y a las instalaciones o ambiente de trabajo.

Es necesario señalar que también existe una higiene industrial que posee una metodología propia.

La higiene en el trabajo exige:

El análisis de las condiciones de trabajo y la presencia de contaminantes. Es necesario analizar las condiciones de trabajo en las que se desenvuelve la jornada laboral ya que la presencia de contaminantes físicos, químicos o biológicos exige un ajuste a la normativa.

Valorar los datos obtenidos. Los datos obtenidos de este análisis deben ser comparados con aquellos que se utilizan como valores de referencia, donde figuran los valores límites permitidos.

Proponer medidas correctoras. Si los resultados obtenidos exceden a lo que es admisible en la actividad deben hacerse las recomendaciones pertinentes y adoptar las medidas necesarias por parte de las administraciones públicas si fuera necesario.

La higiene en el trabajo ha tenido un importante desarrollo en las últimas décadas, lo que ha contribuido a una mayor diversificación, estableciéndose así la siguiente clasificación:

Higiene teórica: Se encarga de estudiar la relación entre dosis de exposición al agente nocivo y la respuesta que este desencadena en el organismo humano.

Higiene analítica: Se encarga de la identificación cualitativa y cuantitativa de los agentes nocivos.

Higiene de campo: Se encarga del estudio a través de la higiene analítica de la situación en ese medio laboral.

Higiene operativa: Busca soluciones a los problemas detectados y trata de eliminar todos los riesgos.

En los establecimientos sanitarios existen numerosas instalaciones y se desarrollan distintas actividades que pueden ocasionar un incendio o una explosión. A dichos riesgos debe sumarse, como una posibilidad, el que en vecindad, o en el propio edificio estén ubicadas industrias o actividades que pudieran sufrir uno de tales riesgos, y que los mismos pudieran propagarse causando daños al establecimiento sanitario.

Los planes de emergencia pretenden con su implantación optimizar la utilidad de los recursos técnicos y humanos disponibles, con el objetivo de controlar con rapidez la evolución de la emergencia y minimizar sus consecuencias. En un plan de autoprotección se pretenden los mismos objetivos pero además se incluye el de implantación de medidas de prevención que reduzcan la probabilidad de inicio de emergencias.

Los conceptos de accidente y emergencia están muy ligados entre sí, pudiendo definirse como sucesos inesperados y no deseados que están producidos por causas naturales y explicables produciendo una interrupción del desarrollo normal de una actividad. En algunos casos sólo entrañan consecuencias económicas pero en otros pueden ocasionar daños a personas. El desarrollo de actividades lleva implícito una serie de riesgos que con el paso del tiempo pueden dar lugar a accidentes que ocasionarán situaciones de emergencia.

Las medidas contra los accidentes-emergencias son: la prevención, la protección y la reparación. Podemos definir la prevención como el conjunto de medidas tendentes a que no se produzcan situaciones no deseadas, la protección como el conjunto de medidas que intentan neutralizar la emergencia producida y la reparación como el conjunto de medidas tendentes a reparar los daños ocasionados por un accidente.

En un establecimiento sanitario las emergencias pueden ser muy variadas pudiendo ir desde una situación de catástrofe externa que pueda ocasionar la llegada de numerosos enfermos o heridos, pasando por situaciones potenciales de emergencia interna como una alarma de bomba o también los posibles accidentes que puedan originarse por las instalaciones o actividades que se desarrollan en el propio establecimiento.

Inventario de recursos

Son todos los recursos técnicos y humanos del establecimiento, así como la cantidad y calidad de tiempo de intervención de las ayudas externas para la actuación en una situación de emergencia.

Los recursos técnicos internos para la lucha contra incendio y evacuación se pueden concretar en:

Sistemas de detección, sistemas para detectar el humo, ya sean humanos o automáticos.

Alarma, sistemas de emergencia para informar de la existencia de incidentes, como pulsadores, sirenas, megafonía, etc.

Medios de extinción, que son los medios de que dispone un establecimiento para la lucha contra el fuego, como extintores, bocas de incendio, sistemas fijos de extinción, etc.

Medios de evacuación, sistemas para poder evacuar a las personas, como escaleras, pasillos especiales señalizados, etc.

Según el factor de gravedad de las mismas se pueden subdividir en:

Conato de emergencia, es el accidente que puede ser controlado y dominado de forma sencilla y rápida por el personal y medios de protección del local, dependencia o sector.

Emergencia parcial, es el accidente que para ser dominado requiere la actuación de los equipos especiales de emergencia del sector. Los efectos de la emergencia parcial quedarán limitados a un sector y no afectarán a otros sectores colindantes ni a terceras personas.

Emergencia general, es el accidente que precisa de la actuación de todos los equipos y medios de protección del establecimiento y la ayuda de medios de socorro y salvamento exteriores. La emergencia general comportará la evacuación de las personas de determinados sectores.

La palabra seguridad tiene múltiples significados, afectando unos a la Salud, otros al patrimonio, otros al funcionamiento de un equipo industrial, etc. De ahí que se hable de “Seguridad Integral” cuando se quiere hacer referencia al conjunto de esos conceptos.

Todo centro hospitalario debe contar con un Plan de Seguridad Integral que incluya un plan particular para cada grupo de riesgos, donde se haga una evaluación de los riesgos, se describan los medios de protección existentes, las normas de prevención, los programas de inspecciones, la organización de seguridad prevista, etc.

Aunque existen Servicios (Servicio de Mantenimiento, Medicina Preventiva, Servicio de Prevención, Servicio de Vigilancia, etc.) con competencias directas sobre determinados campos de la seguridad, (todos tenemos parte de responsabilidad en la prevención de riesgos: empresas y titulares, representantes sociales, trabajadores y usuarios).

En función de las áreas de riesgo que cubre, distinguimos las siguientes clases:

Seguridad Industrial

Su ámbito de aplicación son las instalaciones y equipos, afectados por reglamentos de seguridad industrial de obligado cumplimiento.

Estas medidas de seguridad se plasman en un Plan de Seguridad Industrial que establezca el mantenimiento preventivo y las inspecciones reglamentarias.

Intrusión y Robo

Las medidas de seguridad contra estos riesgos son:

De tipo organizativo (régimen interior).

Implantación de un Servicio de Vigilancia.

Introducción de medios técnicos (control de accesos, sistemas anti-intrusión, etc.).

Seguridad contra Incendios

Un incendio es considerado como una gran catástrofe cuando ocurre en el interior de un hospital.

Medio Ambiente

Su ámbito de aplicación son las emisiones gaseosas, los vertidos a la red de saneamiento general, los residuos sólidos bio-contaminantes, las emisiones de ruido, etc.

Seguridad e Higiene Laboral

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Su ámbito de aplicación son las condiciones de trabajo y exposición a agentes peligrosos, estando regulada por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. En aquellas disposiciones que no se opongan a la citada Ley, permanecen en vigor la Ordenanza General de Seguridad e Higiene en el Trabajo y los Reglamentos que la desarrollan.

Seguridad en el Transporte

Básicamente existen puntos de descarga para vehículos que transportan Gasoil, Propano y gases criogénicos licuados (Oxígeno y Nitrógeno), que deben reunir las condiciones técnicas de seguridad, así como cumplir las normas de prevención en operaciones de descarga.